山东省社区中医全科医师理论培训基地

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1、附件1：山东省社区中医全科医师理论培训基地申报表申报单位：负责人：申报日期：山东省中医管理局制7填表说明一、填写内容应详尽、属实，不漏填。二、申报书一式三份，申报书一律不退回，请申报单位自留底稿。三、申报条件填写说明：1、基地负责人指申报单位的具体负责人。2、方框内用“√”或“×”表示有、无。3、近三年举办过的继续教育项目：应为省级以上中医药继续教育项目，其内容须与本学科相关，均须附批文复印件。四、申报书用打印稿上报（A4纸），随文上报软盘一份。7申报单位名称行政隶属关系联系电话通讯地址邮编E-mail本单位基地分管领导姓名性别出生年月学历职务职称联系电话基地负责人姓名性别出生年月学历

2、学位职务职称联系电话7一、申报单位资质单位类型□教育机构□医疗机构□其他：单位级别二、申报单位课程设置情况课程名程本单位能开设需外聘教师开设不能开设中医养生保健学全科医学概论医学心理学与精神卫生预防医学中医康复学社区基本诊查技能中医适宜技术应用临床常见病证及处理三、近三年举办过的继续教育项目项目编号项目名称项目负责人举办时间授予学分数审批单位7四、主要师资情况姓名性别年龄专业学历/学位职称联系电话五、教学设施及相关培训情况教学面积（含教室、示教室、教学诊室等）平方米图书种类种藏书数量册医学信息检索条件（请具体说明）其他现代化教学设施（列举）近三年举办专题学习培训班情况（不含省级以上中医

3、药继续教育项目）近三年培养研究生情况7六、组织管理组织管理机构的成员及职责姓名性别年龄专业学历/学位职务职责专职/兼职联系电话本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称）七、申报理由及基地特色7八、申报单位意见负责人：年月日（章）九、市中医管理部门意见负责人：年月日（章）十、省中医管理局审核意见负责人：年月日（章）7