【7A版】革兰氏阳性菌感染的经验性治疗.ppt

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1、革兰氏阳性菌感染的经验性治疗刘书盈济南军区总医院呼吸内科临床常见革兰阳性菌革兰阳性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄革兰氏阳性杆菌无芽孢革兰氏阳性菌李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌产芽孢革兰氏阳性菌芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属革兰氏阳性球菌感染的变迁抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的G+为主要致病菌。青霉素的问世得以解决。第一次变迁：上世纪70年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加

2、，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和VRE（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。革兰氏阳性球菌感染的变迁2011年发表IDSA成人及儿童MRSA指南作为指导临床的重要指针2012年开始，国外学者就糖肽类药物“MICcreep”进行激烈的讨论临床对MRSA认识到基因分型层面，未来或可绘制出MRSA基因谱2014年《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》重磅出炉既往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发2014年喹诺酮类抗生素的应用会增加MRSA感染风险，“经验用药”同样需谨慎2013年MRSA定植被推到风口浪尖，作为患者感染的

3、重要风险因素，重症患者的筛查尤为重要分子学诊断得到推广，快速、精准锁定MRSA1907年发现磺胺药1929年青霉素类40-50年代氯霉素类、大环内酯类、四环素及化学合成药物60年代庆大霉素、磷霉素等问世半合成青霉素发展70年代一、二代头孢迅速发展克拉维酸、甲硝唑使用80年代三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类90年代四代头孢、复合制剂、碳青霉烯类等2000年及以后噁唑烷胺类(利奈唑胺)、酮内酯类及新型药物革兰氏阳性菌13年变化趋势MRSA和MRCNS检出率13年变迁肺部感染经验性治疗的基石治疗方案病原学判断（症状、基础疾病，影像学）药物选择（抗菌谱、抗菌活性、PK/PD）致病菌耐药性（高危因

4、素、临床表现）如何识别革兰氏阳性球菌感染临床表现发热特点：如稽留热痰液颜色：如金黄色喘憋、胸痛等影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液基础疾病：糖尿病、免疫抑制发病场合社区获得性医院获得性（易耐药）流行病学（Chinet，本地或本院资料）2017年革兰氏阳性菌分离情况2017年呼吸道标本分离菌种分布情况2017年血液标本分离菌种分布情况G+菌感染的基础疾病和症状混合感染与单一肺链感染比较吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。基础疾病、咳痰多咳嗽、发热、呼吸困难相对少Thin-sectionCTfindingsofpatientswithacuteStr

5、eptococcuspneumoniaepneumoniawithandwithoutconcurrentinfectionTheBritishJournalofRadiology,August2012肺炎链球菌肺炎CT表现常见病变实变毛玻璃样影支气管壁增厚小叶中心结节Thin-sectionCTfindingsofpatientswithacuteStreptococcuspneumoniaepneumoniawithandwithoutconcurrentinfectionTheBritishJournalofRadiology,August2012金葡菌肺炎CT表现四大影像征象肺浸

6、润肺脓肿肺气囊肿脓胸或脓气胸病变呈迁徙性当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈重点关注耐药情况BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter如何早期识别G+球菌耐药MRSA高危因素基础疾病和症状影像学特点耐药流行病学特点耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况MRSA感染的危险因素多变量模型测试中与MRSA

7、相关的危险因素：入住长期医疗照护机构通过医院药房处方抗生素类药物治疗年龄≥55岁年龄15-54岁DDD计算的抗生素用量RiskFactorsforMethicillinResistantStaphylococcusaureus:AMulti-LaboratoryStudyCatryB,etal.PLoSOne.2014Feb26;9(2):e89579.多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用