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1、妇科手术并发症分析河南大学淮河医院妇产科杨少琴学习背景近年来,由于手术相关条件的改善与手术技术的进展,手术治疗在妇科领域中的地位日益受到重视。然而手术的技术性较强,要求亦高,故即使在今天,手术所致并发症仍时有发生,不仅影响治疗效果,而且可能导致后遗症,甚至危及患者生命。拟探讨临床上对妇科手术并发症及其处理原则点的问题,为临床工作者提供参考。感染术中及术后出血泌尿系并发症下肢静脉血栓形成和肺栓塞胃肠道并发症呼吸系统并发症切口裂开女性盆腔解剖图一、感染因素及预防感染因素对手术后有无感染的病例观察发现,有感染者多为术
2、前贫血未纠正,感染未控制而需要手术;术时未严格遵守无菌操作;手术结束前对原有腹腔内出血(异位妊娠)或脓液(输卵管脓肿破裂)未吸尽,且未放置引流管;术中止血不彻底在盆腔内有渗血或血肿;残留异物;患者体质较差良性病变手术者较恶性肿瘤手术者切口感染少。腹壁切口感染率为阴道残端感染的4倍。说明腹壁脂肪层与感染有关。感染防治措施手术指征必须恰当:除局部适应证外,对患者的体质条件如年龄、肥胖、合并症等不应忽视。手术时机必须适宜:除急症外,应选择最有利的手术时间,如避开月经期、妊娠期或合并症的活动期等。手术前必须有充分的准备
3、:除以拟行的手术作常规术前准备外,还应包括对病情的充分估计与相关准备;合并症的纠正;局部或全身有针对性的预防感染措施等。手术室环境与手术人员及所有器械、敷料的严格消毒与无菌操作。感染防治措施手术前腹部及外阴与阴道的严格消毒。手术中操作细致、谨慎、敏捷、勿拖延时间、避免损伤、止血要彻底。关腹前应重复检查有无意外损伤、出血,如有应立即处理;对有渗血或感染者应放置引流管;清点敷料、器械,以免遗留。认真写好手术记录,术后严密观察,并采取措施,包括抗感染及相应的支持疗法,避免肠胀气及保持引流管通畅等。妇科手术后患者体位须
4、适宜:有感染可能者经腹腔手术后争取斜卧位(为床头抬高45~50cm),以利引流,一般约3-5天,并嘱患者活动下肢,以防静脉回流受阻,形成血栓性静脉炎。经阴道手术则取平卧位。腹部切口感染经腹子宫全切除术后的切口感染率是4%-9％，而不切开阴道的手术切口感染率仅0.5%-3.8％。切口感染除与上述导致机体全身和局部抵抗力降低的因素有关外，还与电灼止血、再次手术、术前备皮及切口的缝合技术有关。术中操作要轻，止血完全，不破坏组织的血供，切除无生机组织，皮下缝合不留死腔，避免血肿和缝合过紧等，都是降低切口感染率的基本原则
5、。腹部切口感染术后切口感染者，表现为局部红、肿、痛，或有脓性分泌物，除加大抗生素用量或改换有效的针对性抗生素外，局部理疗或热敷亦有效。切口深部化脓者，应拆除表面缝线，以利引流，并每日用双氧水冲洗数次，疏松包扎。待伤口清洁、组织新鲜后，每日或隔日更换敷料，待其自愈或进行Ⅱ期缝合。二、术中及术后出血问题出血原因及治疗措施（一）妇科手术中及术后出血,有的由于病灶情况复杂难免发生,但关键在于止血要彻底。首先应以简单的擦拭法,辨明出血点,予以缝扎。对多处汹涌的出血,则先用盐水垫压紧,然后立即采用血管阻断止血法,可按不同要
6、求选用髂内动脉或腹主动脉阻断。血管阻断法并不甚复杂,可立见效果,至于范围广泛的病灶,如:盆腔恶性滋养细胞转移瘤大出血,有纱布条填压并加止血剂,除非自发大出血,仍以先采用化疗为妥。出血原因及治疗措施（二）妇科手术后阴道残端出血,在术后立即发生者,与术中止血疏漏有关,如能暴露出血点,缝扎立可止血。术后1周左右发生者,系继发感染所致,此时局部组织溃烂,钳夹、缝扎只能促进出血,并使感染扩散,唯有在应用大剂量广谱抗生素的同时,局部应用蘸有抗生素、止血剂的纱布轻轻填压,逐日更换,达到止血。出血原因及治疗措施（三）对于非阴道
7、残端本身的盆腔腹膜后出血,应及时开腹,根据情况选用止血方法。所有出血病例除抗感染外,均需要相应补充血容量,纠正电解质紊乱,酸中毒等。三、泌尿系并发症的防治（一）损伤问题妇科手术所致泌尿系损伤:包括膀胱、输尿管及尿道。其中膀胱的损伤率虽较低(0.14%),但几乎所有手术,甚至腹式输卵管结扎术亦有发生。而输尿管损伤则以腹式子宫全切除术为多,发生率0.5%~1.0%,尿道的损失均发生在经阴道成形术或阴道修补术。1.损伤原因损伤的原因随手术的种类而异,简单手术多由于术中对膀胱未加辨明,疏忽所致。复杂手术则多因分离粘连损
8、伤,或对不全损伤未作适当处理,而致术后膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。2.防治措施术前注意排空膀胱(保留导尿管者,应注意是否通畅),手术操作按正规解剖学进行,如遇意外,宁可扩大手术野,暴露清晰,再行操作。如腹式输卵管结扎术,因单纯追求小切口,如有困难亦不扩大切口探查,舍本逐末而造成膀胱损伤,此为不应发生者。2.防治措施所谓可以避免发生的损伤,则为病情较复杂,拟切除的病灶周围有粘连,术时需要仔
