毕业实践报告终稿doc

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1、长沙民政职业技术学院毕业实践报告题目：痉挛型脑瘫个案分析毕业论文毕业病历毕业专题√类型：指导老师：王丹周春明系别：医学院康复系班级：康复1032班学号：1026043201姓名：陈艳凤1.入院记录康复科门诊病历------00001就诊日期：2012.08.11籍贯：广西现住址：深圳市龙岗区姓名戴XX性别：女出生日期：2008.12.21（3岁7月）联系人姓名：黄X电话：159********主诉：3岁7月不能独走现病史：G1P1，足月剖宫产（家长要求），产重3.5kg，出生时无窒息，新生儿有轻微黄疸，持续约1+月；无抽搐史，有肺炎

2、病史，无其它疾病史，按计划免疫接种，无过敏史。家族史：母孕期21岁，孕期中期有轻微感冒，6+月有少量阴道流血，保胎治疗1周。目前情况：现独坐稳，会四爬，不可站，尖足，双手抓物灵活，语言发育可。体检：神清，反应可，头围48cm，前囟已闭，双下肢肌张力明显增高，Ashworh2级，内收肌张力高，内收肌角25°，心、肺、腹（-），双膝反射亢进，双巴氏征（-），双跟腱中度挛缩，双下肢等长。辅助检查：头颅CT、髋关节X片已做未见异常（家长口述）初步诊断：脑瘫（痉挛型双瘫）处理：1.头颅MRI，髋关节X片2.康复治疗-8-2.首次康复治疗记录记

3、录日期：2012-8-12治疗项目：PT患儿姓名：戴XX性别：女年龄：4岁家长姓名：黄X联系电话：159********诊断：小儿脑瘫（痉挛型+双下肢瘫）合并症：无目前功能状况：1.可四位爬、双膝扶立，不能独站。2.双手抓物灵活，能与人对话交流。3.双膝立位平衡Ⅲ级，站立平衡未建立。存在主要问题：1.双侧下肢肌张力Ⅱ级，髋关节内收60°膝关节伸展角100°，踝背屈角40°。2.下肢姿势异常：髋关节内收、内旋，屈膝，踝关节跖屈、内翻，呈“剪刀”步；3.双下肢肌力Ⅲ级。治疗近期目标：站立平衡Ⅰ级治疗远期目标：独走治疗方法：1.下肢各关节

4、活动；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、跖屈；2.牵拉双侧下肢（腘绳肌、内收肌、小腿三头肌，）训练；3.下肢肌群抗阻训练；患侧单足支撑（金鸡独立）：患侧单肢充分伸直站立，大腿肌肉充分收缩，膝关节“往后顶”，挺胸收腹收臀抬头，保持平衡，当达到可稳定站立1-2分钟不倒。一般站立5分钟/次，2-3次/组，1-2组/天。4.双桥式运动；治疗师对坐在仰卧位患儿足侧，患儿最大限度抬举两上肢，足底着地膝关节屈曲位。治疗师以腋窝向下压迫膝关节保持足关节背屈位。双手保持骨盆稳定，令患儿抬臀做桥式上拱动作。训练时应要

5、求患儿自己努力做，必要时可以使臀部或腹部使用拍击手法，刺激患儿学习自己控制。5.蹲起训练；要点是抬头，挺胸直腰，肩胛收缩，两脚自然分立，稍窄于肩，一般站立5分钟/次，休息间隔10秒，2-3次/组，1-2组/天。治疗师签名：陈艳凤-8-3.中期康复治疗记录记录日期：2012-9-23注：于2012-9-3患儿行肉毒毒素治疗内收肌；治疗后功能状况：1.可四位爬、双膝扶立。2.可独站，持续时间2-3秒。3.双膝立位平衡Ⅲ级，站立平衡I级。存在主要问题：1.双侧下肢肌张力1+级，髋关节内收100°膝关节伸展角120°，踝背屈角60°。2.剪

6、刀步存在；3.双下肢肌力4级。近期目标：站立平衡Ⅱ级远期目标：独走治疗方法：1.被动关节活动双下肢；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、跖屈；2.跟腱牵拉；内收肌牵拉；3.下肢肌群抗阻训练；股四头肌等长收缩：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）练习时把手放在大腿尤其是大腿下方稍内侧，体会股内侧肌收缩，务必保证每次收缩都能明确感到。4.蹲起训练；要点是抬头，挺胸直腰，肩胛收缩，两脚自然分立，稍窄于肩，一般站立5分钟/次，休息间隔10秒，2-3次/组，1-2组/天

7、。5.站立训练；患者先由能坐30分钟而转移到站立训练。由5、15、30、60分钟，因人而异逐渐加时训练。适应后每天训练加起来不少于3小时。6.平衡训练；　训练方法　　(1)双手左右侧平举，身体正直，目视前方站稳。　　(2)一只脚站立，另一只脚抬起，上身保持不动。　　(3)换脚练习，并逐渐延长站立时间。治疗师签名：陈艳凤-8-4.末期康复治疗记录记录日期：2013-3-12治疗后功能状况：1.可四位爬、双膝立位，可独站，可行走7~8米。2.跪位平衡Ⅲ级，站位平衡Ⅱ级。3.不可跑跳，单脚站立差，仅1~2秒。存在主要问题：1.右侧下肢肌张

8、力Ⅴ-级，左侧下肢肌张力Ⅳ级，胫前肌肌张力Ⅲ级；2.内收肌角140°，腘窝角160°，踝背屈角60°。3.剪刀步略明显。近期目标：独立行走10米以上远期目标：跳跃治疗方法：1.主动或被动关节活动；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝