上海医疗器械生产企业许可证(开办)申请表

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1、资料号：()上海市医疗器械生产企业许可证（开办）申请表企业名称:企业类别：（盖章）联系人：联系电话：法定代表人：联系电话：填报日期：年月日上海市食品药品监督管理局制二〇〇四年八月3/4填表说明一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。三、“登记注册类型”指：a.内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司)；b.股份联营企业(股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司)；c

2、.私营企业(私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司)；d.港澳台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业(港或澳、台资)、合作经营企业(港或澳、台资)、港澳台商独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司)；e.外商投资企业(外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)；f.其他企业。四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。五、本表一式二份，填表内容必须打印。3/4拟开办企业名称企业注册地址区（县）邮编电话传真企业生产地址区（县）邮编电话传真企业通讯地址区（县）邮编电话传真

3、联系人传真E-mail邮编电话申请开办企业类别二类□三类□企业性质隶属单位企业法人登记代码生产范围生产品种3/4企业基本情况法定代表人职务学历职称专业企业负责人职务学历职称专业注册资本万元医疗器械专营企业是□否□职工总数技术人员数企业场所状况（m2）建筑总面积生产面积净化面积检验面积仓储面积检测机构人员状况总人数技术人员数企业意见法定代表人签字：年月日企业签章：年月日备注注：本表一式三份，书写工整3/4