医疗器械生产企业许可证开办申请表

《医疗器械生产企业许可证开办申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、医疗器械生产企业许可证（开办）申请表拟办企业名称注册地址邮政编码电话生产地址邮政编码电话法定代表人职称学历专业企业负责人职称学历专业联系人联系电话传真电子邮件开办企业类别二类□三类□隶属单位企业性质生产范围生产品种企业基本情况注册资本医疗器械专营企业是□否□职工总数技术人员数企业场所状况（m2）建筑总面积其中生产面积净化面积检验面积仓储面积检验机构状况总人数技术人员数企业意见法定代表人签字：年月日企业盖章：年月日审核意见签字：年月日省级（食品）药品监督管理部门意见年月日（盖章）备注填表说明：1、表适用于申请

2、新开办第二、三类医疗器械生产企业。2、本表从网上下载，用A4纸打印。除“审核意见”和“省级（食品）药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外，其余由生产企业填写。3、申请表须打印，内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业，由承担法定责任的负责人亲笔签字。有企业公章的需加盖公章。4、如有空格须打“/”。5、“拟办企业名称”、“注册地址”及“注册资本”应与《营业执照》或《企业名称核准通知书》一致。6、生产地址：凡拟最终形成二、三类医疗器械注册产品的地址均须填报。7、企业负责人是指由法定代表人聘用、负责

3、企业运营的总经理。技术人员数是本企业内从事技术工作有学历（或职称）的人数。8、无行政隶属关系的，可不填写。9、企业性质按工商规定的企业类型填写。10、生产范围：应根据企业现有生产条件和拟生产品种，对照《医疗器械分类目录》和有关规定正确填写。11、本表一式三份，审批盖章后，企业、省、市食品药品监督管理部门各留一份。医疗器械生产企业许可证（开办）申请表（样本）拟办企业名称无锡迈德生物反馈技术有限公司注册地址无锡蠡园开发区标准厂房A3三楼邮政编码214072电话0510-1234567生产地址无锡运河西路江南航运

4、大厦南三楼6-7号邮政编码214061电话0510-1234567法定代表人XXX职称经济师学历大学专业工商管理企业负责人XXX职称工程师学历大学专业机械工程联系人姜长征联系电话13801234567传真0510-1234567电子邮件SURE_yss@sina.com开办企业类别二类□三类√□隶属单位无企业性质有限责任公司生产范围三类6826物理治疗及康复设备生产品种电动牵引器、高电位治疗仪企业基本情况注册资本50万元医疗器械专营企业是√□否□职工总数30人技术人员数15人企业场所状况（m2）

5、建筑总面积其中855生产面积净化面积检验面积仓储面积4860100150检验机构状况总人数3技术人员数2企业意见内容真实，符合要求，同意上报法定代表人签字：XXX2005年1月4日企业盖章：2005年1月4日审核意见经审查资料符合要求，现场检查合格，拟同意发证。产品范围：三类6826签字：XXX2005年2月22日省级（食品）药品监督管理部门意见同意发证2005年2月24日（盖章）备注许可证号苏食药监械生产许20050XXX号