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时间:2019-02-28
《2011常用门诊病历》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、常用门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物R:取出异物签名:xxx签名:xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。PE:T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无
2、穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎R:1.留观,密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名:xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史P.E:一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,
3、双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。Imp:急性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素:泰力特0.25X6#/0.25Qd3、中药清热解毒:双黄连10支X2盒/1支Tid签名:xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。发
4、病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。P.E:一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。Imp:慢性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Ti
5、d2、中药:冬凌草片100#/4#Tid签名:xxx急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。P.E:一般情况可,急性面容,体温380C。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿
6、胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。Imp:急性扁桃体炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、嗽口:口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽3、抗生素:泰力特0.25X6#/0.25Qd4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid5、清热解痛药:泰诺10#/1#Prn签名:xxx变应性鼻炎××××年××月××日患者:xx女,35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有
7、头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp:变应性鼻炎R:1.过敏原皮肤试验。2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3.西替利嗪10mgqd4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次签名:xxx急性鼻炎××××年××月××日鼻塞、打喷嚏
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