恶性心律失常的诊断和处理课件

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1、恶性心律失常的诊断和处理恶性心律失常的概念是指严重威胁生命的心律失常。室性心动过速、心室颤动。长QT综合征伴发多形性室速。极短联律间期的多形性室速。心房颤动伴预激。严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。持续性室速、室颤是最常见的心律失常。伴严重血流动力学障碍恶性心律失常的治疗对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。室性心律失常病情评估是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：1.血流动力学影响；2.是

2、否有引起更严重心律失常的可能性；3.心律失常持续时间和心功能状态。室性心律失常的心电图诊断1、QRS宽大畸形。2、130--200bpm，节律可轻度不齐。3、P与QRS无关。室性心动过速的诊断远较书中描述的困难得多。持续室性心动过速的原因持续性单形VT与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良，　　心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。多形VTQT延长：获得性和先天性长QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。心室扑动极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤，BrugadaS

3、yn等。处理方法1、药物法2、非药物法(电复律，，AICD，RFCA及外科手术)恶性心律失常急诊处理室性心动过速1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。2.基本处理包括:面罩高流量给氧,开放静脉；评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程多形性室性心动过速处理流程图获得性LQTs多形室速的处理流程心房颤动伴预激1.临床诊断依据：R-R间期极不规则(△R-R>0.10s)；心室率>200bpm；QRS波形态与窦性预激时相似。2.处理：尽管血流动力学

4、不一定有严重的障碍，但易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。严重心动过缓和房室传导阻滞临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。心室颤动非同步除颤（双向200J/单向360J）CPR。心室电风暴（ventricularelectricalstorm,VES）是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心脏性猝死(SCD)的重要机制。2006ACC/AHA/ESC将其定义为：24h内自发的VT/VF≥2次，需紧

5、急处理（通常需电复律/除颤）的临床综合症。因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。不间断VT/VF：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然后又继续发作，呈VT/VF持续状态。VES的病因和促发因素病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病）非器质性心脏病遗传性心律失常促发因素：心肌缺血（最常见）电解质紊乱，急性心衰药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂）自主神经的影响，处于应急状态。VES预警信号⑴.异常的J波，J波抬高、增宽。⑵.ST段抬高呈巨R型或墓碑型。⑶.T波异常高尖。⑷.T波电交替。⑸.T波呈瀑布样。⑹.异常增高的U波。⑺.极短联律间期

6、的室早，联律间期≤300ms。VES心电图特征在VES之前常有窦性心率加速，提示交感激活。室性早搏：多为VES的先兆，可呈各种形态和频度，短联律间期，室早的ST段抬高呈巨R型，预示早搏可能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发VF/VT。VF/VT的特点：反复不间断，VT的频率极快（250—350/min）,VT/VF出现前后多伴1-2种预警信号。心室电风暴的处理一.ß-阻滞剂ß-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用，已被大量偱证医学证据所证实。指南指出，ß-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药物，多形性室速风暴应静注ß-受体阻滞剂。可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提

7、高室颤阈（升高60%--80%）,稳定膜电位。心室电风暴的处理二．胺碘酮对VES的治疗胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性VT,多形VT，及非复极异常引起的多形VT,推荐胺碘酮治疗，对VES可接受胺碘酮和ß-阻滞剂联合治疗。可能机制:阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及αβ受体阻滞作用。抗心律失常药物的使用5mg(1-2mg/min,IV)间隔5分钟5mg(1-