呼吸科病例讨论ppt培训课件

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1、呼吸科病例讨论病例讨论1体检发现双肺阴影病例简介患者，女性，50岁，因“体检发现双肺阴影”于2006年7月3日入院。患者于2006年6月中旬体检时胸片发现“左上肺实变”，后行胸腹部增强CT提示“左肺上叶纵隔旁实变影，其内可见支气管充气征，支气管略扩张，两肺可见多发斑片状密度影，两肺门、纵隔、腹腔及后腹膜未见肿大淋巴结，肝脏、脾脏、胰腺、肾上腺大小形态正常”。患者无发热、盗汗、咳嗽、胸痛等任何临床症状，为进一步明确诊断入院。既往有银屑病史20余年，余既往史无特殊。CT表现（2006-06-24）：A.左上叶前段实变影，其间可见支气管充气征。B~D.肺窗及纵

2、隔窗示两肺多发斑片及结节影。入院体检：体温36.2℃，血压120/80mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。心界正常，心率85次/分，律齐。双肺语颤对称，叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部查体未见异常。辅助检查：血常规：WBC5.5×109/L，GRAN（%）52.7%，LYM42.2%，HGB134g/L，PLT204×109/L；尿粪常规、血沉、肝功能、生化、IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、补体C4、C反应蛋白、抗“O”、类风湿因子、糖类抗原（CA）199、CA125、烯醇化酶、癌胚抗原、β2-MG均正常；核周型及胞质型抗中性

3、粒细胞胞质抗体、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗单链DNA抗体、抗结核杆菌抗体均阴性；痰浓缩涂片未见抗酸杆菌及嗜酸粒细胞；痰细菌培养阴性；三抗示：HBsAg（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+）；心电图、腹部B超、肺功能基本正常。1：2，000PPD试验（+）。于7月4日行支气管镜检查，镜下见两肺各叶段支气管扩张，尤以左上叶为著，各支气管管腔通常，无明显分泌物。考虑支气管扩张引起肺部感染可能性大，给予头孢呋辛抗感染治疗。纤维支气管镜下表现（2006-07-04）：两肺各叶段支气管扩张，尤以左上叶为著，各支气管管腔通常，无明显

4、分泌物。由于7月12日复查胸部CT较前无明显变化，7月13日复查气管镜，于左上叶前段行灌洗和刷检，刷检后黏膜易出血。灌洗液及刷检标本未查见抗酸杆菌及其他细菌，灌洗液中未找到恶性细胞，但支气管刷检标本中找到小细胞型恶性细胞。为进一步明确诊断，于7月18日在CT引导下对右下肺的结节病灶进行了经皮穿刺（左肺上叶高密度影靠近乳房不易穿刺）。穿刺标本量较少，经HE染色及免疫组化检测考虑为淋巴组织增生性疾病，以B细胞为主，黏膜相关淋巴瘤待排。7月19日行PET-CT检查：左肺上叶前段见6.7cm×3.6cm×6.8cm不规则软组织密度团块影，其内可见支气管充气征，氟

5、脱氧葡萄糖（FDG）代谢不均匀性异常增高，病灶边缘部FDG异常代谢最高处标准摄取值（SUV）＝6.2；2h后延迟显像最高SUV=6.5；薄层CT示病灶部支气管通畅，但黏膜欠光整。左肺舌段、右肺中叶及右肺下叶内见结节样或片絮状密度增高影，SUV＝2.6-3.4；肺门、纵隔、腹腔、盆腔未见明显肿大淋巴结PET-CT（2006-07-19）：A.左肺上叶前段见不规则软组织密度团块影，FDG代谢不均匀性异常增高。B.右肺下叶内见结节影，FDG代谢增高。为进一步明确病理于7月27日行电视辅助胸腔镜（VATS）下肺活检术，术中见左肺上叶前段呈片状增厚，局部肺组织表面

6、水肿、质脆，卵圆钳取肺组织3块，断面呈鱼肉样改变，经HE染色及免疫组化检测诊断为：B细胞黏膜相关淋巴瘤。基因重排检测结果显示：免疫球蛋白重链（immunoglobulinheavychain，IgH）基因呈单克隆性重排，支持B淋巴细胞源性肿瘤最后诊断原发性肺黏膜相关淋巴瘤评述原发性肺淋巴瘤（PPL）指原发于肺的淋巴组织肿瘤，侵犯一侧或双侧肺[肺实质和（或）支气管]，未发现肺外病变。PPL非常罕见，仅占全部淋巴瘤的0.4％，肺原发恶性肿瘤的0.5%～1％。淋巴瘤病理组织学分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两大类。PPL主要为NHL，包括：①

7、低度恶性B细胞黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。②高度恶性大B细胞淋巴瘤。③血管中心性淋巴瘤。④其他罕见类型，如血管内淋巴瘤等。以上四种类型中大多为低度恶性B细胞MALT淋巴瘤，即原发性肺黏膜相关淋巴瘤，占全部PPL的70％~80％。1993年Cordier[4]制定出比较全面的PPL诊断标准：①影像学上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结肿大。②既往没有胸外淋巴瘤诊断的病史。③无肺及支气管外其他部位淋巴瘤或淋巴细胞性白血病的证据。④发病3个月后仍未出现胸外淋巴瘤的征象。同时满足上述4点者可诊断为PPL.本例患者影像学上显示两肺多发斑片状密度影，CT未

8、见纵隔有肿大淋巴结，既往无胸外淋巴瘤诊断的病史，无肺及支气管外其他部位的淋巴瘤或