心脏猝死前致命性心律失常的防治进展

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1、心脏猝死前致命性心律失常的防治进展前郭县医院孙战胜目录1心脏的循环和解剖2室性心律失常的基础3致命性心律失常与心源性死亡的关系4致命性心律失常的防治进展与治疗5交感神经风暴发生的机制和药物治疗6总结一、心律失常的定义在正常情况下，心跳的节律应该是规律和整齐的，成人心跳为每分钟60～100次。当心跳失去原有的节律性，变得过慢、过快或者快慢不一、强弱不均时，医学上称为心律失常。　心律失常可以发生于任何年龄，但由于老年人心脏和机体其他器官出现的生理和病理的变化，心律失常的发生率随增龄而增高。心律失常包括起源于：窦房结的过速,过缓,停搏和窦房传导

2、阻滞。房性期前收缩，过速，扑动，颤动23，房内阻滞、心房静止。室性期前收缩，过速，扑动，颤动，室内阻滞，心室停搏。房室交界区性早博，过速，阻滞。二、室性心律失常基础室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。一半将持续性室速（VT）和室颤（VF），以及某些情况下可能直接触发VT和VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是

3、室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。（一）Lown室性早搏分级方法的局限性室性早搏的Lown’s的分级法（来源于对AMI患者的心电监测）0级：无室性早搏；　　一级：偶有单发室性早搏（1次/分或<30次/小时）；　　二级：频发室性早搏（>1次/分或>30次/小时）；23　　三级：多源性室性早搏；　　四级：A、2个连发室性早搏；B、3个或以上连发室性早搏；　　五级：伴有RONT现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的

4、室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2级为频发室性早搏，3～5级为复杂室性早搏。其中2级中幅度过大，即每小时30个以上的室早均为2级不妥。现多主张每分钟﹥6个室早者列为频发室早（2B）。也有人认为RonT的室早不一定都有意义。Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人有无器质性心脏病？病因如何？心功能如何？有无洋地黄中毒，电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因？是否有抗心律失常药物的致心律失常的可能性？把AMI病人群中观察道的资

5、料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人显然是不适当的。（二）室性心律失常的分类方法1、Bigger’s分类恶性室性心律失常（致命性）：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性23心绞痛发作。--Holter和电生理检查。潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT（发作持续短于15秒钟自行终止），或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。------Holter和运动试验。良性室性心律失常：室早常为单形性，Holter24小时无复杂PVB，PVB<100次/

6、24小时或5次/小时，常缺乏器质性心脏病依据，发生心源性猝死的危险性很低。另一种分类：偶发、频发、“复杂”的室早，无症状的非持续性室性心动过速：随年龄增长而增多，随心脏病严重程度加重而增多，没有独立的预后意义，但可能是心脏病的早期表现。持续性有症状室速：通常为严重心脏病的标记，而并非早先存在的“复杂性”室性心律失常的后果。室颤：通常与先前存在的室性心律失常无关的电意外事件，但可由一次持续性室速恶化而来。（三）室性心动过速的产生机制折返：心肌梗塞愈合期的单形性VT，是由于疤痕边缘附近产生了折返。扩张性心肌病患者易产生单形性VT，通常呈LBB

7、B形，有较大的折返环，其折返波经右束支下行，穿过室间隔，再经左束支上行通过His束，并继续折返。23维拉帕米敏感性室速，起源于左后分支，一般无心脏结构异常，亦为折返机制。延迟后除极（lateafter-depolarizations）导致触发性自律性增加：洋地黄中毒引起的VT。早期后除极（earlyafter-depolarizations）引起触发性自律性增加：如尖端扭转性室速，为多形性，可由许多因素引起。触发激动（Triggeredactiity）：儿茶酚胺依赖性VT，可见于心脏结构正常者，典型者起源于右心室流出道，可能为cAMP介导

8、的触发激动。静息时发生的单形性室速，通常起源于左或右心室的流出道，可能也是这种机制。（四）室性心律失常的原因1、单形性室速疤痕介导的折返（心肌梗塞后）；右室发育不良；束支性折返；特发性；右室流