关于印发《日照市长期医疗护理保险制度

《关于印发《日照市长期医疗护理保险制度》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、附件1日常生活能力评定量表护理机构（公章）：护理机构结算编码：医保医师签名：执业护士签名：评定时间：年月日患者姓名社会保障卡号（身份证号）人员身份在职()退休()居民()病情描述及诊断项目评定标准评分分值标准护理机构评分经办机构评分1、进食较大和完全依赖0需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理102、洗澡依赖0自理53、梳洗修饰依赖0自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54、穿衣依赖0需一半帮助5自理（系开纽扣、开关拉链和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周﹤1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（﹤1次/24小时；﹥1次/

2、周）5能控制107、如厕依赖0需部分帮助5自理108、床椅转移完全依赖别人0需大量帮助（2人），能坐5需小量帮助（1人），或监护10自理159、行走不能走0在轮椅上独立行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具）1510、上下楼梯不能0需帮助5自理10合计100社保复核意见社保复核时间复核人员签名－10－附件2日照市长期医疗护理保险申请表社会保障卡号（身份证号）姓名性别年龄申办类别医疗专护（）机构护理（）居家护理（）社区巡护（）病种患者现住址患者联系电话申请原因：患者签字：或家属签字：年月日温馨提示：日照市长期医疗护理保险规定，定点护理机构及

3、经办机构应对申请人和核准建床的患者病情及生活自理能力进行评估。因此，相关工作人员将会到护理机构或家中查看患者病历资料、询问病情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合，对不能配合的，将终止护理保险待遇核准。申明：本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。患者签字：或家属签字：身份证复印件粘贴处：（正面）（反面）定点护理机构意见：定点护理机构（公章）负责人签字：年月日经办机构审核意见：经办机构（公章）负责人签字：年月日备注：本表一式三份，经办机构、定点护理机构、患者各一份。－10－附件3日照市长期医疗护理保险巡诊表参保人姓名：身

4、份证号码：起始时间：护理类型：巡诊日期医护服务项目收费标准巡诊人签字患者（家属）签字备注：本表由医护人员在上门巡诊服务时填写，并将经患者签字确认后的内容录入医保信息系统；“巡诊医护服务项目”栏填写上门巡诊实施的主要诊疗、药物及特殊检查、护理等项目内容；“收费标准”栏填写具体服务项目的收费标准。－10－附件4日照市长期医疗护理保险定点机构申请表申请单位（章）申请时间日照市人力资源和社会保障局－10－填表说明一、本表正反面打印，要求按表中内容真实填报，同时报电子版。二、“申请机构类别”请在相应位置打“√”；“内设医疗护理保险管理部门”是指申请机构内部设立或指定的负

5、责医疗护理保险管理的部门；“申请医疗护理保险类别及床位数”请对应医疗护理保险类别填写申请的床位数。三、最后两栏分别由所在地区县及市人力资源社会保障部门负责填写。四、申请单位提交本申请表时，要附以下材料：　　1、具备医疗保险定点资格的医院或社区卫生服务机构需提供医疗机构执业许可证复印件。具备相应医疗资质的养老机构需提供内设医疗机构执业许可证及养老机构设立许可证原件和复印件；与定点医院（社区卫生服务机构）签订医疗合作服务协议的养老机构，需提供养老机构设立许可证原件和复印件、医疗合作服务协议原件和复印件、合作定点医疗机构许可证复印件。2、事业单位法人证书或民办非企业

6、单位登记证书原件和复印件。3、医护人员职称资格证书和执业资格证书原件和复印件。4、人力资源社会保障管理立户手册和申报上月社会保险缴费单原件和复印件。5、收费许可证或收费标准。6、人力资源社会保障部门规定的其他材料。五、本表设置栏目如不能满足填报要求，可以附表形式填报。六、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按顺序排列附于本表后，并装订成册。－10－申请机构名称　申请机构类别医院（）社区医疗卫生服务机构（）养老服务机构（）其他（）申请机构地址　机构执业许可证编号　所有制形式　法人代表　联系电话　内设医疗护理保险管理机构名称　联系电话电子邮箱　医疗护理保险管理

7、机构负责人　联系电话电子邮箱　申请医疗护理保险类别及床位数医疗专护机构医疗护理居家医疗护理社区巡护床位数：床位数：床位数：床位数：申请机构医疗及护理人员构成　总人数高级职称中级职称初级职称执业医师　　　　执业护士　　　　医技人员　　　　护理员　　　　其他　　　　合计　　　　－10－申请机构从事护理保险工作人员名单姓名性别工作岗位职称资格证书号执业证书号备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8、　合计人数　　　　　　备注：工作人员按