疑难危重病人讨论

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1、姓名：李韦氏职业：女年龄：89岁住址：洪泽高涧镇王集村7组32号性别：女入院日期：2012-08-0915：20民族：汉记录日期：2012-08-0917:30籍贯：江苏洪泽叙述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：主诉：突发左侧肢体乏力8小时。现病史：患者8小时前无明显诱因突发左侧肢体伴肢体麻木感、不能行走、口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，渐进性加重，遂来我院门诊摄头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，为进一步治疗收住入院。病程中患者无意识障碍，无视物旋转，无恶心呕吐，目

2、前患者症见神志尚清，精神萎，左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀、纳差，夜间睡眠差。既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物及药物过敏史。个人史：出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫流行役接触史，否认吸烟及酗酒史，无性病及冶游史。月经婚育史：适齡婚配，爱人健在，子女体健。家族史：家族中无类似患者，无遗传及家族性疾病。望闻切诊：面红，言语不利，无特殊气味，舌质红，苔薄白，脉浮数。体格检查T：36.

3、1℃P：63次/分R：13次/分bpBP:160/80mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、蛛痣、色素沉着等，淋巴结不肿大，头颅正常无畸形、眼球正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中。口唇红，腭垂居中。颈部无异常肿块，无抵抗强直。气管居中。甲状腺无肿大。胸部无畸形。双肺呼吸活动度正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动无弥散，心率63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无

4、压痛、反跳痛，未及包块。二阴及排泄物未查。脊柱生理曲度存在，无畸形。专科检查：视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski (+)，右侧Babinski (-)实验室检查及器械检查头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2012-08-09.

5、本院)。初步诊断:中医诊断：中风-中经络风痰入络证西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病3级（极高危）住院医师：ХХХ/ХХХ病程记录２０１2－08－0918：００患者李韦氏，女，89岁，因“突发左侧肢体乏力8小时”以中医：中风-中经络（风痰入络证）；西医：1.脑梗塞2.高血压病3级（极高危）于2012-08-0915：20由门诊入院。病史如下1.患者8小时前无明显诱因突发左侧肢体伴肢体麻木感、不能行走、口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，渐进性加重，遂来我院门诊摄头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左

6、侧基底节区腔隙性脑梗塞，为进一步治疗收住入院。病程中患者无意识障碍，无视物旋转，无恶心呕吐，目前患者症见神志尚清，精神萎，左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀、纳差，夜间睡眠差。2.既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物及药物过敏史。3.查体：T：36.1℃P：63次/分R：13次/分bpmBP:160/80mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、

7、蛛痣、色素沉着等，淋巴结不肿大，头颅正常无畸形、眼球正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中。口唇红，腭垂居中。颈部无异常肿块，无抵抗强直。气管居中。甲状腺无肿大。胸部无畸形。双肺呼吸活动度正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动无弥散，心率63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无压痛、反跳痛，未及包块。二阴及排泄物未查。脊柱生理曲度存在，无畸形。神经系统：视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，

8、口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Ba