赣州市医疗保险 - 定南县人民政府

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1、赣州市医疗保险定点零售药店资格申请书申请单位：申请时间：赣州市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、零售药店向赣州市人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、《医保定点零售药店资格申请书》（一式两份）；2、药品经营企业许可证、GSP认证证书、营业执照副本（原件和复印件）；3、全体员工花名册、药品目录、上年度业务收支情况表、24小时提供服务的能力说明、租房契约或房屋产权证等；4、法人代表身份证、执业药师、专业技术人员资格

2、证书和鉴定合格的职业资格证书（原件和复印件）；5、药品监督和物价检查部门出具的合格证明材料；6、各项管理制度和服务程序；7、参加社会保险（含医疗、生育、工伤、养老、失业等）证明材料（如医保证、养老手册、发票、社保经办机构开具的缴费证明等原件和复印件）以及人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。四、此表在赣州市人力资源和社会保障局网站（www.gzhrss.gov.cn）下载中心可下载。药店名称营业执照号药品经营许可证号所有制形式药店级别法人代表联系电话联系人联系电话单位地址单位开户银行帐号人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称营

3、业人员数其他人员合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字　　年月日县（市）人力资源和社会保障局审核意见年月日赣州市人力资源和社会保障局审批意见年月日