临床麻醉工作实施的过程管理

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1、临床麻醉工作实施的过程管理徐州医学院附属医院麻醉科刘功俭麻醉质量管理的基本内容包括结构管理、过程管理、结果管理三个部分，也就是Donabedian提出的质量管理三联体。结构必须能足以履行职责，过程必须可操作并且有效率，两者必须对改进结果产生效益，质量持续改进的目标就是监测和提高这些质量管理的基本内容。结构管理是提供医疗服务的各种设置，通常是指人员、设备及其组织形式。麻醉学科的结构则包括麻醉医师及相关人员的一般素质和业务水平，开展的业务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备，手术室、麻醉恢复室、麻醉后监护单元（PACU）、外科重症监护单元（SICU）的规模设置，麻

2、醉学科的建制及相关的工作制度、规章制度和法律法规等。因此，麻醉结构管理是实施麻醉质量管理的基础和保证。结果管理是对结构管理、过程管理产生的医疗结果或结局进行测量、评估、分析、比较和总结，包括对结果/结局的测量和评估中所采用的各项指标和参数的正确定义、判断标准及过程规范化问题。无论结果的好与坏都应及时反馈给结构管理和过程管理，并对相关的诊疗操作常规、各种临床指南和标准进行完善和修正，目标持续改进麻醉质量、降低麻醉风险、确保病人安全、提高服务效益。因此，结果管理的内容应包括：①数据管理；②临床结果；③健康结果；④行为结果；⑤经济结果。过程就是为了实现既定目标的

3、工作程序，即医疗的活动顺序和相互协调。所谓麻醉过程管理是指为了达到安全高效运转的目的，对麻醉工作所涉及的实际过程进行设计、改进、监控、评估、控制和维护等各方面的工作。过程管理是履行自己职责和各项规章制度、遵循指南或医疗操作常规/规范实施麻醉工作的实际过程，即按既定目标/麻醉预案实现各项医疗活动顺序的过程，包括各因素间相互协调和突发事件的处置。在过程管理中，涉及的各种因素、操作、事件等应给予明确的定义和详细的说明，最好记录在科室的服务指南或质量管理手册上，有据可循。过程管理是整个质量管理中最为重要的环节。好的过程管理是获得最佳医疗效果、最低麻醉风险、确保病人

4、安全的必要保证。6麻醉过程管理按围术期的不同时期可分为术前、术中、术后三大部分，具体包括：①术前过程管理，如术前检查、术前访视、病情评估、术前用药、病人知情同意、麻醉实施预案、术前准备及并存症的处理和特殊准备等；②术中过程管理，如麻醉机/呼吸机使用、麻醉监测、麻醉诱导与维持、有创操作、容量管理、血液保护、器官保护与救治等；③术后过程管理，如麻醉后恢复、术后随访、并发症处理、生命脏器维护和重大事件讨论和报告等。一、术前管理(一)术前访视:1、病历复习、术前询问病史、体格检查、系统回顾2、病情评估3、病人咨询：有效沟通的目的：保证良好的工作关系；增加病人的满意

5、度；增加对疾病和处理的理解；改善病人对治疗的依从性；协调与病人及其家属的关系，向病人及其家属宣传麻醉科医生的工作范围。如果病人和家属对麻醉有什么疑问、要求或顾虑，也要及时地提出，麻醉科医师会给予满意的解答。加强与外科医师的合作沟通。4、病人知情同意知情同意就是在医疗活动中医疗机构及其医务人员将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人亲属并且得到病人亲属认可同意和签名的过程。知情同意也包括病人需要在充分知情情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策。麻醉知情同意书应该特别强调：⑴努力使病人亲属理解所有麻醉都有可能发生并发症和严重损伤，在极

6、少情况下可能发生原因明确的或不明确的意外死亡。⑵记录已经与病人亲属充分讨论了麻醉危险，以及改变麻醉方式的可能性；⑶让病人亲属接受麻醉计划，并且签名同意。知情同意是国务院《医疗事故处理条例》中明确规定必须执行的过程。知情同意能够发挥相应的法律效用。知情同意既体现了病人的应有权利，也是对医师职业的正当保护,特别有助于医生与病人的沟通，减少医疗风险。因此，必须严格执行麻醉前的麻醉同意书制度。5、向病人及或病人家属通知坏消息（二）麻醉实施方案、特殊准备和处理伴随疾病（三）关于停手术问题：严格区分择期手术和急诊手术6（四）麻醉前讨论：麻醉实施方案（麻醉方案、监测方案

7、、治疗方案和应急处理预案、术后处理方案，包括术后镇痛、术后监护和术后处理）：①麻醉前准备，要正确判断病情，根据手术范围和种类来决定麻醉方法和术中治疗措施，正确估计病人对麻醉的适应能力和可能发生的变化，尽可能减少不良后果；②术前详细了解病情（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、过去麻醉史），估计病人对手术和麻醉耐受力以选定麻醉方式、制定麻醉方案；③做好麻醉前的器械、药品、必要的监测仪器和特殊准备；凡属重大手术应与手术医师进行术前讨论，共同制定麻醉方案；④麻醉前用药，此环节旨在减少麻醉药副作用，消除一些不利反应，缓和和解除术前疼痛，保证病人情绪安定和麻

8、醉过程的平稳，特别对一些老年体弱情况欠佳者、恶病质、休克情况，患有