腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

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1、腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会双流县中医院叶建国，刘世德，袁华[摘要]目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症发生的原因及防治方法。方法：回顾性总结分析我院从2001年3月至2007年4月经腹腔镜胆囊切除术病例共计781例。结果：胆管损伤3例，胆囊管残端瘘1例，胆囊动脉出血3例，十二指肠损伤1例，上消化道大出血1例。结论：通过对发生并发症的LC过程及并发症处理方法的回顾性分析，总结经验吸取教训，对LC并发症的防治具有重要意义。[关键词]腹腔镜胆囊切除术并发症腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点，

2、已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”[1]。但据大宗病例文献报告，腹腔镜胆囊切除术并发症仍高于开腹胆囊切除术，尤其是胆管损伤会给患者带来严重后果。当今LC的一个重要课题就是如何将一些严重并发症发生率尽快降到最低限度。我院从2001年3月至2007年4月经腹腔镜胆囊切除术病例共计781例，发生严重并发症9例，发生率1.15%，现就其发生原因及防治作一分析。1临床资料1.1胆管损伤，共3例。主胆管损伤2例，均为女性，1例为肝总管侧壁撕裂伤，术后第2天出现右上腹及背心痛，术后第3天出现腹膜炎体征，行B超检查发现腹腔积液，即行

3、剖腹探查并冲洗腹腔，置12号T管引流，4周后治愈出院；另一例为胆总管壁电灼穿孔伤，术中发现后，立即转开腹行T管引流术。副肝管损伤1例，为61岁男性，因副肝管不粗而行副肝管结扎。1.2胆囊管残端瘘1例：男性55岁，胆囊管钛夹脱落，2天后行剖腹手术置腹腔引流管，3周后拔管治。1.3胆囊动脉出血，1.43例均为女性，1.5胆囊三角区脂肪堆积，1.6胆囊动脉损伤后回缩出血不1.7止，1.8均行中转开腹，1.9缝扎止血。1.10十二指1.11肠损伤1例，1.12女性52岁，1.13LC术中胆囊与十二指1.14肠粘连较紧，1.15在

4、分离粘连过程中十二指1.16肠前上壁被电灼一0.5×0.5cm洞，1.17有消化夜外溢，1.18中转开腹修补，1.19周围粘连大网膜覆盖，1.20术后胃肠减压及营养支持，1.21半月后出院。41.5上消化道大出血１例，女性６０岁，反复剑突下疼痛１０年入院，术前Ｂ超正诊断为结石性胆囊炎，术后第３天病员出现呕血，量较大，经止血抑酸等保守治疗无效，反复呕血并便血，应家属要求转上级医院，经再次手术证实为胃溃疡活动性大出血。2讨论黄志强［２］统计腹腔镜胆囊切除术（LC）比例可占全部胆囊切除术的90%以上，但在其早期阶段并发症的发生

5、率明显高于常规剖腹手术，文献报告[3]其发生率为1%-9%。本组9例并发症发生率为1.15%。在开展LC手术时，既要预防并发症的发生，又要及时处理并发症。2.1胆管损伤的防治胆管损伤的常见原因：（1）初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系。（2）腹腔镜操作技术不成熟，盲目自信，操作粗暴，牵拉不当。大多数胆道损伤发生于医师独立手术的前50例。（3）胆管变异、胆囊管过短或与胆总管并行或绕行、变异副肝管。（4）因渗血、出血使手术视野显示不清、盲目电凝止血。（5）胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，胆囊管嵌顿性结石

6、。本组1例肝总管侧壁撕裂伤就是由于操作粗暴胆囊管牵拉过度所致，另1例胆总管损伤就是因为慢性炎性紧密粘连电凝错误致胆总管电灼穿孔，副肝管损伤是因为开口于胆囊管。胆管损伤的预防：(1)对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证。（2）成立专门手术小组，密切配合并不断总结经验。(3)仔细操作，保持手术野清晰，正确解剖胆囊三角，辨清“三管”关系后再钳夹胆囊管。（4）分离Calot三角时尽量避免使用电凝电切，防止其热效

7、应灼伤胆管。（5）胆囊管增粗、变短或结石嵌顿者，用丝线结扎胆囊管更安全。（6）严重粘连、解剖关系不清或发生难以控制的出血时，切忌勉强撕剥、盲目钳夹，应果断中转剖腹。（7）术毕应仔细检查有无胆漏，可及时发现胆道损伤。　　胆管损伤的处理：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：(1)术中发现胆总管部分损伤，立即转开腹行胆总管置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组1例副肝管损伤在术中发现并立即转开腹行副肝管结扎术（开腹后发现副肝管较细，直径约0.2，估计不会明显影响胆汁引流，故予以直接结扎），

8、远期随诊情况良好。(2)如果胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管-空肠Roux-y吻合术。(3)如果后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC(逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝胆管造影)4检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导