急性意识障碍精品医学ppt课件

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1、急性意识障碍昏迷概念昏迷(coma)是最严重的意识障碍表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射昏迷是病情危重的信号意识障碍的定义意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来意识包括觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动意识障碍是指上述能力的减退或消失昏迷的病因及分类（一）国内四川医学院于１９８０年提出的

2、颅内疾病颅外疾病(全身性疾病）急性脑血管病颅内占位性病变颅内感染脑外伤颅内压增高综合征癫痫颅内疾病代谢性脑病肝性脑病肾性脑病尿毒症肺性脑病心脏脑病心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常内分泌脑病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖颅外疾病(全身性疾病)颅外疾病(全身性疾病)急性感染性疾病重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精中毒、CO中毒物理损害中暑、低温、触电、高原缺氧水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒（二）Plum学派的分类Plum等于1979

3、年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性病变代谢性病因该分类是应用最广的一种的分类方法（三）Adams的昏迷病因分类Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用发病机制上行网状激活系统（传

4、入）双侧大脑皮层（中枢整合机构）临床表现呼唤压眶瞳孔对光反射嗜睡昏睡深昏迷中昏迷浅昏迷诊断诊断思路是否为昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康情况3、服药史4、环境和现场特点季节冬季CO中毒；夏季中署

5、晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合外伤史及现场病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验快而准确的检查应迅速确定有无意识障碍以及临床分级意识状态体温增高提示有感染性疾患过高则可能为中暑、脑干损害过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量生命体征生命体征脉搏不齐可能为心脏病微弱无力提示休克或内出血等过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象过缓提示颅内压增高生命体征呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸

6、浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）生命体征血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态气味酒味为急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷苹果味提示糖尿病酮症酸中毒大蒜味为敌敌畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒症杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒皮肤粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒苍白见

7、于休克、贫血或低血糖潮红为阿托品类药物中毒、高热樱桃红见于一氧化碳中毒多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖干燥见于糖尿病性昏迷、失水淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎神经系统检查眼球活动浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在眼部征象瞳孔双侧散大，光反射存在中毒(阿托品、氰化物、肉毒杆菌）双侧缩小中毒(吗啡类、氯丙嗪)针尖样(1mm)桥脑被盖部出血双侧不等大脑疝形成眼部征象眼底视乳头水肿颅内高压视网膜水肿，黄斑处

8、有星芒状渗出物尿毒症黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶糖尿病玻璃体下出血蛛网膜下腔出血视乳头水肿糖尿病增生性视网膜病正常眼底脑膜刺激征阳性蛛网膜下腔出血脑膜炎神经系统局灶体征（偏瘫）脑血管病颅内占位性病变颅内感染颅脑外伤辅助检查血常规白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进血红蛋白 ：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白血