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1、医务处的管理职责*贯彻执行各项相关政策法规*医疗质量医疗安全管理*学科建设和发展*医务处自身学术水平的提高医疗管理制度一.不断充实完善各项规章制度:《北京协和医院医疗规章制度汇编》收录现行各种规章制度50余种,全院医师人手一册第一章贯彻执行各项相关政策法规二.准入制度:1.诊疗项目准入:不得进行项目外工作2.医师资格准入:(1)住院医师:医师资格证书,医师执业证书(2)国外学成人员临床工作的准入3.新技术准入:(1)审批部门:医疗委员会,主管院长,院长办公会(2)审批程序:申报本项目国内外进展院内已具
2、备的条件需医院支持的问题医疗风险经济社会效益伦理问题(4)医疗委员会委员无记名投票(5)医务处记票,登记,上报审批(6)通过的项目:通知院物价部门上报市卫生局医政处市卫生局物价处(7)经上级主管部门批准后,临床正式应用4.有创操作的准入:(1)住院医师:穿刺术,静脉切开术等(2)专科专项技术操作:*支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等*科室准入制度-例数,考试,考核,准入*医务处定期检查5.手术资格的准入:(1)目的:规范和限定不同专业技术职称外科医师对本专科不同难易手术的操作范围(2)基本外科:已实
3、施“手术分级管理方案”(3)新试点:泌尿外科,妇产科*手术分类-国际疾病分类标准*医师职称,年资,该手术完成的例数等医疗规章制度三.出版《北京协和医院诊疗常规》*规范诊断和治疗*规范医疗操作*规范各项检查与医疗相关的委员会和医师大会四.相关委员会:1.种类:医疗,手术输血,药事,放射,病案等委员会2.组成:资深专家,科主任,相关职能处室领导,主管院长3.作用:专家和管理部门共同为医疗行为把关共同执法五.全院医师大会:1.对象:住院和主治医师,副主任医师以上2.内容:*指导作用-宣讲相关医疗政策法规*警
4、示作用-身边案例分析(接受教训)对违规的处理:通报批评,停止手术资格,降职,免职,经济处罚等第二章医疗质量医疗安全的管理一.持续的医疗质量医疗安全管理(大管理方案)1.2003年起实施的“大质控”管理办法:*对科室检查:医疗指标(300),规章制度(300),运行病历(100),医患纠纷(100),科室自查报告(100),医务处参考评分(100)*对科室每月有量化考评结果(总1000分)*列入对科主任的考评项目中二.开展专项技术检查(中管理方案)呼吸内科和消化内科内镜技术检查1.检查程序:听取科主任汇
5、报分组检查宣读书面检查报告向院领导书面和口头汇报协同相关处室为临床解决问题2.检查分组:资质组(设施,设备,人员资质)医疗技术组(管理制度,操作流程)考核组医生:观看医生操作,考核对核心知晓率,绿色通道流程病人:查房,告知,诊治满意率消毒隔离组运行病历组临床实验室检查组抗生素合理使用组3.检查方法:*呼吸内科:对支气管镜检查室,呼吸内科病房,呼吸内科实验室进行3天跟踪检查*消化内科:对胃镜检查室,消化内科病房,消化内科实验室进行一周跟踪检查三.单项工作检查及规范(小管理方案)1.心肺复苏技术检查及培训
6、:*时间:2个半月*对象:住院医师296人(手术,非手术和医技科室)*内容:大课-理论知识讲座(30)及考试(20),4次小课-技术操作训练(30)及考试(20),11次*教师:急诊科主任及急诊科医师*结果:培训和考试合格率-100%2.死亡病例讨论:*检查范围:一个季度的死亡病例(样本)*检查方法:统计室信息→病案室查病历→科室查死亡病例讨论本*检查结果:78例死亡,涉及21个科室病历中-死亡讨论记录完整:76例缺死亡讨论记录:神经外科,妇产科讨论本-死亡讨论记录完整:45例缺死亡记录讨论:33例(
7、42%)3.丙级病案率：*妇产科：丙级病案由6%降至3.68%，消灭了拷贝病历*骨科、泌尿外科：问题病历的返修率95%以上季度甲级乙级丙级总合格率1季度93.53%0.04%6.43%89%2季度93.58%06.42%90%3季度95.77%04.23%93.6%4.手术室外麻醉与镇痛:*适应症:无痛胃肠镜检查,X光或B超下肿瘤注射治疗,无痛穿刺取卵等*设施:操作空间的消毒隔离条件必备的抢救设备*流程:向手术室递交“手术申请单”麻醉师术前看病人并签署知情同意书在规定的时间集中施术四.医疗安全管理1.
8、管理机构-医患关系办公室＊２００１年率先在国内医院成立＊设立在医务处２．管理岗位和职责：（１）主任：由医务处副处长担任（２）接待员：＊专职接待来投诉人员＊填写“接待记录表”＊内容录入“医疗纠纷信息库”＊对一般问题解释和解决＊严重问题转交办案员（３）办案员：＊对严重问题限期调查核实并答复病人＊与科主任讨论案例，提出答复意见＊与患方联系，沟通并答复问题＊参加科室月质量报告会，反馈情况（４）律师：＊负责法律诉讼及事故鉴定的相关工作＊根据法律要求对医疗文件审阅和
