城市供水企业资质申请表

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1、城市供水企业资质申请表申请单位法人代表填表时间惠州大亚湾区公用事业管理局制填表说明1、《城市供水企业资质申请表》应填写一式三份；2、区内供水企业和乡镇水厂向区城市供水行政主管部门提出申请；3、《城市供水企业资质申请表》附件：（1）供水企业资质审核书面申请一份；（2）水厂取水净水设施设备和环境图片（7寸彩照一套）；（3）法定水质检测机构出具的合格的城市供水企业水质检验报告（包括出厂水、管网水日检指标）一份；（4）供水企业、水厂年度安全生产工作总结；注：水质检验报告的有效期为《城市供水企业资质申请表》提交前30日内。一、企业基本情况企业名称（盖

2、章）电话详细地址邮政编码建厂日期主管部门经济性质法人代表营业执照号码注册资金（万元）地面水厂座数地下水厂座数设计综合生产能力（万m3/日）最高日供水量（万m3）上年单位售水成本（元/m3）漏损率（%）专业技术人员及占职工人数比例（人）（%）持证上岗人员及占职工人数比例（人）（%）二、供水企业主要行政负责人情况项目企业经理（厂长）企业技术负责人姓名性别年龄职称文化程度供水企业经理（厂长）职业资格证书（复印件）三、供水水质管网水压情况项目内容1、水质综合合格率项（%）2、出厂水水质合格率项（%）3、管网水水质合格率项（%）4、水质自检项目指标项

3、5、水质委托外检项目指标项6、水厂消毒方式7、管网压力合格率（%）8、供水管网总长度Km其中：DN100KmDN200KmDN300KmDN400KmDN500以上Km四、工艺流程1、以主块图画出所属水厂各类型的工艺流程图A、BC、2、饮用水源现状⑴取水水源：（江河名称）（水库名称）（其他水源名称）⑵取水点地址：⑶水源等级（按国家《地表水环境质量标准》）：⑷水源污染情况：3、对水源监测及防护措施：五、基础工作情况项目内容1、营业章程名称2、供水统计报表、台帐种3、供水水质报表、台帐种4、群众投诉种5、现行供水价格居民生活用水（元/m3）工业

4、用水（元/m3）建筑业用水（元/m3）商业服务及其他用水（元/m3）综合水价（元/m3）现行供水价格批准时间年月日