山东省放射工作人员个人剂量监测机构

《山东省放射工作人员个人剂量监测机构》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、申请编号：鲁卫职申字()第号申请日期：年月日山东省放射工作人员个人剂量监测机构资质申请表     申请机构名称：  （公章）填表日期：年月日 山东省卫生厅制6填表说明一、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。五、凡文字前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。六、本申请表一式两份，报省卫生厅一站式服务大厅。七、呈报申请表时，须提

2、交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件）；（2）申请单位简介（初申请）；（3）专业技术人员职务资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）；（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（5）计量认证合格证及认证项目附录（复印件）；（6）实验室有关资料；（7）个人剂量监测工作总结报告（续展）；（8）个人剂量监测报告2份（续展）；（9）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质单位联合开展的报告或模拟报告）；（10）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件（续展）；（11）职业卫

3、生技术服务承诺书。八、申报材料要求：1、申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。2、申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。3、申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。4、所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。6单位名称 单位地址单位性质 邮政编码法定代表人职务联系人职务E-mail电话手机：固定电话：传真申请类别初次申请□续展□证书编号：有效期：年月日至年月日申请项目清单□外照射个人剂量监测：□X射线、□γ射线、□β射线

4、；□中子个人剂量监测；□内照射个人剂量监测。所附申请资料清单□（1）法人资格证明材料（复印件）；□（2）申请单位简介（初申请）；□（3）专业技术人员职务资格证书、职业卫生技术服务人员资质证书（复印件）；□（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件；□（5）计量认证合格证及认证项目附录（复印件）；□（6）实验室有关资料；□（7）个人剂量监测工作总结报告（续展）；□（8）完成的个人剂量监测报告2份（续展）；□（9）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模

5、拟报告）；□（10）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件（续展）；□（11）职业卫生技术服务承诺书。6申请理由：申请单位：法定代表人（签字）：（公章）年月日市级卫生行政部门：（（（公章）年月日6放射工作人员个人剂量监测机构技术人员名单  岗位姓名职称科室专业专业工作年限证书编号＊项目负责人      技术负责人     质量控制负责人     其他技术人员                          ＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号6放射工作人员个人剂量监测机构仪器、设备清单仪器设备名称型号计量

6、鉴定编号生产厂家用途购买时间状态                          6