采用管理的系统方法整体提升结合体系的成熟度

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1、采用“管理的系统方法”整体提升结合体系的成熟度推荐机构：华夏认证中心有限公司受审核方：湖北凯乐科技股份有限公司一、案例发生的背景湖北凯乐科技股份有限公司是中国高科技新材料龙头企业，拥有四大产品体系：光纤、管材、光缆、塑料土工合成材料。认证范围：塑料土工合成材料，塑料管材、管件、型材，通信用光纤、光缆、电缆的生产及售后服务。审核时间：2016年01月24~29日认证类型：质量、环境和职业健康安全管理体系审核组成员：常菊香（组员）、严义君（组长）二、案例发生主要过程2016年1月，审核组在审核光纤部时发现，公司为改进光棒的焊接

2、工艺质量缺陷，为丙烷站加装了加热空调，导致了新的安全风险的产生而不自知，具体情况如下：2015年10月，公司光纤部门在焊接光棒时发现，部分焊接后的光棒把头有脱裂（实际没有焊接成功）导致生产无法正常转入下工序（拉丝作业），并且脱裂的光棒如果不及时被发现可能会挂到拉丝炉内，导致光棒脱落或炸裂，一旦发生炸裂将会给公司造成难以估量的损失。公司在分析原因时，基于焊接中发现焊接火焰颜色发黄（环焊接设备无法直接显示焊接温度），估计可能是由于焊接温度不够所致，经红外测温仪测试，焊接温度的确达不到1500℃，而公司的焊接工艺要求焊接温度必须

3、达1500-1800℃，这样就确定了焊接温度不足是导致光棒把头脱裂的主要原因，因此需要提高焊接温度。进一步分析后认为丙烷气化不够是导致焊接温度不足的主要原因，而气化温度不够是因为丙烷站温度太低（至少10℃以上），为此，公司决定在丙烷站加装空调用于提高丙烷站温度，技改后，彻底解决了问题，焊接质量缺陷得到了有效控制，组织认为本次变革成功。审核组的第一反应是空调是否符合丙烷站这样的危化品库，为此审核组到丙烷站现场追1/4踪，发现丙烷站使用电加热空调，且丙烷站内警示标识不易辨认。原本受审核方的一个基于工序质量不符合采取纠正措施的持

4、续改进的良好案例，但是公司作为一个运行质量、环境和职业健康安全管理体系三个管理体系的组织，在关注改进工序质量的同时没有考虑职业健康安全隐患（丙烷作为危化品的危险性以及储存要求），换句话说，公司在体系运行的过程中，没有很好的理解管理体系的“管理的系统方法”，同时也在一定程度上反映了公司的不同管理体系成熟度的差异——这也是我们审核过程中经常遇到的——结合的管理体系在运行中，受审核方更关心产品质量，因此质量管理体系的成熟度会更高一些。考虑到受审核方作为一个三体系结合的管理体系，审核组认为有必要通过不符合提升受审核方进一步理解结合

5、管理体系的系统性要求，也进一步提升职业健康安全管理体系的成熟度，为此，审核组开出了不符合报告：丙烷站安全警示标识不易辨认；丙烷钢瓶储存间密闭，使用电空调升温到30度。三、受审核方的改进措施：2/4针对上述不符合，企业进行了三个层面的整改。第一层面：首先了解和学习丙烷作为危化品的特性，知晓丙烷储存的相关要求；第二层面：评估了目前使用电加热空调升温丙烷的不合理和危险性，重新选择水浴加热保温方式提高丙烷站的温度。第三层面：学习并接受对于在主动变更的风险管理的理论和要求，综合考虑公司所有管理要求，不仅仅停留在基本的生产质量要求，同

6、时也要考虑此类变革活动中可能带来的环境和安全风险；并且在设计解决方案时对于自身非专业的领域要咨询专业人士，组织也计划建立各个领域的专家库，确保在有需要时能找到合适的专家咨询，防止发生门外汉的错误指挥。整改证据参见：不符合及整改的文件夹。四、审核组的验证：审核组在2017年度的审核现场确认了组织后续的整改措施，将电加热空调变更为使用蒸汽尾气进行室温加热，现场有温度监测18℃，通风装置同时开启已经到位。审核组现场观察到丙烷站独立位于厂区角落，自动、运行监控，有围栏进行隔离。通过专用地下管道输送至车间。现场有警示标识、MSDS等

7、张贴在室外，设置有气体泄漏检测装置。四、小结：组织的体系不可能一成不变，因为各种原因总会发生各种主动变更，或设备的增加或工艺的更改；当这些更新发生时，基于原来状况的确定的控制措施可能不适用或有缺陷，应针对新变更重新实施综合的全面的风险分析和评估，尤其作为结合的管理体系，不能因为质量管理改进的变更带来环境的污染或新的危险源和风险，这是管理体系系统性的要求，也是组织多体系协调平衡发展的要求。3/4组织能从本次整改中学到主动变更风险控制要求以及本质安全的应用，并能在今后的运营管理活动中推广，收获颇大。在审核现场，审核组充分利用自

8、身的专业知识和从业的经验帮助企业及时认识到对于主动变更进行综合风险管理的必要性和重要意义，识别出企业的管理漏洞，为企业在多体系运行的协调发展和平衡控制方面起到了启发和推动作用，也为企业防范职业健康安全风险、提高企业职业健康安全管理绩效起到了积极的作用。4/4