关于机械通气-张剑

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1、关于机械通气保定市第一中心医院ICU张剑现代医学三大救命技术：机械通气技术血液透析技术完全胃肠外营养技术（心脏起搏技术）机械通气概念和作用是指呼吸衰竭时以机械装置代替或辅助人体呼吸肌工作，维持机体正常通气功能的治疗。维持肺的适当的气体交换：维持适当的动脉血氧分压及二氧化碳分压。减轻呼吸肌负荷，改善呼吸肌疲劳，减轻呼吸肌氧耗。其他：保障应用镇静剂和肌松剂的安全、降低颅内压、维持胸壁的稳定性（如胸壁手术时）、有利于肺和气道的愈合（对已有肺和气道损伤时）。20世纪初期的呼吸机为手动机械控制式呼吸机，如1907年Drager设计出的Pulmoto

2、r急救通气机。该类呼吸机需手摇工作，费力、不能长时间工作、疗效差，只有IPPV模式，无监测功能。机械通气的历史机械通气的历史1950年代的负压呼吸器(铁肺IronLung)机械通气的发展负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用机械通气的发展呼吸机短短几十年飞速发展，目前的发展依旧是在正压通气的模式下寻求更好的同步性，微处理器的广泛应用，更高灵敏度的感受器，更快捷的阀门，更完善的监测，机械通气适应征与禁忌征适应征：阻塞性通气功能障碍：COPD急性加重、哮喘急性

3、重度发作等；限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等肺实质病变：ARDS、肺炎、心源性肺水肿等通气力学呼吸频率>35次/min或＜6～8次/分每分通气量<3或>20L/min最大吸气压<20cmH2O(绝对值)肺活量<15ml/kg气体交换PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50-60mmHgPaO2/FiO2<200或各种原因导致的：机械通气禁忌征禁忌征：随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无无绝对禁忌证，相对禁忌者症仅为气胸及纵隔气肿未行引流者。---《内科学》第六版人工通气的方法无创通气经口气管

4、插管经鼻气管插管气管切开机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气的模式控制模式(CV)患者呼吸频率、潮气量、吸呼比完全受控于呼吸机，自主呼吸无法触发，用于无呼吸或极微弱者。注意事项：①大部分清醒病人对CV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用CV多需要应用镇静/肌松剂。②CV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。辅助模式(AV)1.

5、单纯辅助模式必须由自主呼吸触发。2.触发后的呼吸完全由呼吸机预设的参数完成。3.必须预设适当的触发灵敏度。辅助/控制模式(A/CV)A/CV=CV+AV；与单纯AV模式不同：自主呼吸停止：CV与单纯CV模式不同：自主呼吸存在可触发呼吸机，但必设触发灵敏度。A-CV模式预设的呼吸频率为备用频率，如患者自主呼吸频率高于所设频率，且可触发，可以高于预设f的任何f通气10次10次！同步间歇指令通气（SIMV）患者呼吸由机给呼吸+自主呼吸组成预设呼吸频率=机给频率（10次=10次）触发窗：SIMV周期的后25%（60秒/10=6秒的后1.5秒内）

6、的自主呼吸才能触发呼吸机。机给呼吸与自主呼吸多无重叠，压力显示不均衡，小幅度者为自主R，大幅度者为机给R。为自主呼吸提供新鲜空气：按需活瓣或恒量气流（flow-by技术)。SIMV的极端情况：频率调0=带管道的自主呼吸。频率调至>自主频率实际为IPPV。压力支持通气（PSV)为压力预设性单纯辅助通气模式应用PSV的前提：必须存在自主呼吸！原理：自主呼吸触发提供预设压力流速降至峰流速15-25%吸气停止（呼气触发）呼气PSV与AV的区别：AV于触发后承接一切通气方式（I:E,流速等），而PSV触发后仅给压力支持水平：5-30cmH

7、2OSIMV+PSV呼气末正压(PEEP)既是一种模式，更是一个可调的重要参数为机械通气技术中少有而可靠的能够改善气体交换功能的技术！其他还有指令分钟通气、分侧肺通气、气道压力释放通气、压力调节容量控制通气、容量支持通气、容量保障压力支持通气、适应性支持通气、适应性压力通气等模式。通气模式可一种进行，亦可两种或多种进行，如SIMV通气模式或SIMV+PEEP+PSV通气模式。不同呼吸模式特点潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比

8、（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，范围5～15ml/kg体重。目前，VT多设为5～8ml/kg体重V