肝肾综合征钟鸿斌

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1、第十章肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenalsyndrome，HRS)是指在严重肝病后期出现的以进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症以及低尿钠等为主要表现，但肾脏病理检查无明显形态学改变的一种功能性肾损伤。HRS是失代偿期肝硬化、肝癌晚期、肝衰竭患者危及生命的最严重的并发症之一，发生率高达80%，其发生与腹水及全身血流动力学障碍的严重程度相关。严重肝病后期伴有大量腹水、严重钠水潴留、细菌感染、大量放腹水和消化道大出血而未补充血容量、大手术、高黄疸等易发生HRS。研究发现，每年晚期肝硬化伴有腹水的患者约8%会出现HRS，随着Child-Pug

2、h评分分数越高，其发生率也随着增高，且一旦出现HRS，其心输出量会显著下降，此时全身系统性血管收缩，将导致皮肤、肌肉、大脑和肝脏等明显的灌注不足，因此，HRS被认为是一种伴有系统性损害的复杂的综合征。与其他原因引起的肾前性AKI不同的是，HRS是肝硬化功能性肾损伤的严重状态，对容量复苏无反应。因HRS发病机制未完全阐明，诊断缺乏特异性指标，是一种临床排他性诊断，内科无特殊有效的治疗措施，血管收缩药物的应用仅能延长短期存活率，预后凶险，多数在1个月内死亡，病死率高达80%~100%，肝移植或肝肾联合移植是目前最有效的方法。一、病因及诱发因素HRS常见于肝

3、硬化失代偿期，也可见于其他严重肝病如爆发性肝炎、酒精性肝炎、肝肿瘤等。HRS可在无明显诱因下发生，但更常见于存在某些导致循环功能障碍以及肾脏低灌注等诱因，临床较常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未扩容、消化道出血、电解质紊乱和肾毒性药物。1．感染肝硬化或肝功能衰竭的患者机体免疫力低下，易并发各种感染，合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）的肝硬化或肝功能衰竭患者HRS的发生率明显升高。细菌感染特别是SBP，是引起HRS主要的触发因素，大约1/3合并SBP患者在感染同时或之后，尚无感染性休克时便出现HRS。腹腔感染以革兰氏阴性杆菌感染为主，此类细菌感染能产生大

4、量的内毒素和细胞因子，前者具有明显的肾脏毒性作用，可引起肾内血管的强烈收缩，肾内血液重新分布，肾皮质血流量减少，肾小球滤过率(GFR)降低，导致少尿和氮质血症。17/172．腹水处理不当利尿剂使用后周围性水肿较容易消失，过度利尿当尿量超过腹水重吸收导致血管内容量减少以及电解质紊乱时易发生肾损害。在肝硬化腹水的患者中发现，静脉用注射80mg呋塞米可能引起肾血流急剧减少，出现氮质血症。理想的利尿效果为无水肿者每日体重减轻0.3～0.5kg，有下肢水肿者为0.8-1.0kg。在已经出现肾损害或严重低钠血症的肝硬化患者中，利尿剂的使用更应严格控制。3．消化道出

5、血晚期肝硬化或肝功能衰竭患者消化道出血的风险很大，门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、胃十二指肠溃疡均可致出血。急性上消化道出血可引起低血容量，肾灌注不足。此外，消化道出血后易致肠道细菌易位至腹腔，引起SBP，而SBP尤易诱发HRS。出血后诱发HRS的可能性主要取决于出血量的多少、肝脏的储备能力和是否继发细菌感染。单纯出血造成低血容量休克往往导致肾前性急性肾损伤或急性肾小管坏死（AIN）而非HRS。4．电解质紊乱肝硬化患者长期限盐、使用利尿剂、呕吐、腹泻、大量放腹水等易导致低钠血症。低钠血症患者比血钠正常的肝硬化患者更容易发生HRS，血钠越

6、低，HRS发生的可能性越大，疾病预后越差。低钠血症患者腹水消退延迟，循环血量难以维持，且肾素、血管紧张素和醛固酮水平较正常血钠者更高，升高的血管活性物质使肾血管收缩。5．肾毒性药物肝硬化患者肾灌注量的维持依赖前列腺素E2和前列环素的产生。非甾体类抗炎药(NSAIDs)可使肾脏前列腺素合成受抑制，从而影响肾灌注，诱发HRS。此外，NSAIDs易致利尿剂抗性和低钠血症。此外，目前明确增加HRS发生风险的因素有严重的钠潴留、稀释性低钠血症、低平均动脉压（＜80mmHg）和低心输出量等。二、HRS的删除发病机制HRS主要的病理生理特点是内脏小动脉的扩张和全身动

7、脉低血压、肾脏血管强烈收缩、肾脏血流量（RPF）下降和肾小球滤过率（GFR）降低。其发病机制17/17尚不完全清楚，可能是多因素造成，包括全身和肾脏血液循环功能和血管活性物质的紊乱。肝硬化失代偿期患者，由于某种或多种诱因导致疾病进展、严重门静脉高压、肠道菌群移位，引起内脏动脉强烈收缩，动脉有效血容量急剧下降，而心输出量的增加和血浆容量的不足无法维持正常有效的动脉血容量，机体神经体液系统被激活，造成水钠潴留和腹水形成，此时血管收缩系统进一步被激活，心肌受损，心输出量减少，在有效血容量不足的基础上，肾血管的极度收缩导致肾皮质灌注不足，肾小球滤过率下降继而发

8、生急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)。结合2010年欧洲肝病学会制订的《