硬脑膜分步切开联合硬脑膜减张缝合救治弥漫性脑肿胀临床分析

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1、硬脑膜分步切开联合硬脑膜减张缝合救治弥漫性脑肿胀临床分析王文宜张海春(江苏省大丰市人民医院神经外科江苏大丰224100)【摘要】口的：通过治疗重型颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀患者的两种手术方法的对比，探讨一种更加行Z有效的手术救治方法。方法：将本院20口年以來32例采用标准大骨瓣减压术加硬脑膜分步切开减压救治弥漫性脑肿胀患者作为治疗组，与同期31例大骨瓣开颅，直接切开硬脑膜减压患者作为对照组进行回顾性对比统计。结果：治疗组32例患者成活23例(71.8%),其屮恢复良好13例(56.5%),中度残疾5例(21.7%),重度残疾3例(13%),植物生存2例(8.6%),死亡9例

2、。对照组31例患者成活12例(38.7%),其屮恢复良好3例(25%),屮度残疾3例(25%),重度残疾4例(33.33%),植物生存2例(16.7%)；死亡19例(61.3%)。两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：去大骨瓣减压联合硬脑膜分步剪开减压术能有效避免术中急性脑膨出，最大限度地保护脑组织的功能。【关键词】硬脑膜分步切开术；急性脑肿胀；大骨瓣减压【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)27-0080-02临床上急性弥漫性脑肿胀患者术屮采用美国标准大骨瓣开颅减压术治疗已取得了一定疗效⑴。但是大骨瓣减压治疗

3、容易造成急性脑膨出，造成更严重的继发性脑损伤，术后并发症多，病死率高⑵。我院将2011年以來32例采用标准大骨瓣减压术加硬脑膜分步切开减压救治弥漫性脑肿胀患者，与同期31例大骨瓣开颅，直接切开硬脑膜减压患者进行回顾性对比统计，结果示硬脑膜分步切开减压效果良好，现报道如下。1•资料与方法1.1一般资料本组各类重型颅脑损伤患者63例，男43例，女20例，年龄28〜63岁，平均41岁。其中车祸伤52例，高空坠落伤5例，跌伤4例，打击伤2例。术前格拉斯哥昏迷评分均在3〜8分。其中术前单侧瞳孔散犬39例（治疗组20例，对照组19例），双侧瞳孔散大8例（治疗组及对照组各4例），无瞳孔

4、散大16例（治疗组及对照组各8例）。按不同手术减压方法进行分组，两组患者年龄、性别、伤情、手术时间、CT检查及病程等无统计学差异，具有可比性。观察组32例患者行标准大骨瓣减压吋分步切开硬脑膜减压，对照组31例行标准大骨瓣减压，硬脑膜“十”字、“米”字或弧形直接切开减压，两组患者关颅前均予人工脑膜减张缝合，术后均给予气管切开、脱水，抗炎、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡、预防并发症等综合治疗，病情稳定后予康复治疗。1.2手术方法所有患者入院经颅脑CT检查确诊后予术前准备，尽快行手术治疗，均采用美国标准大骨瓣开颅：手术切口始于患侧额弓上耳屏前lcm,于耳廓上方向后上方延伸至顶

5、骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际内。脑疝患者手术一侧有明显硬膜下血肿者在颍部手术切口线上钻一骨孔，咬骨钳扩大骨窗至2×2cm大小，切开硬膜，先释放出部分血肿减压。颅骨钻孔去除骨瓣，形成约〜12×14〜15cm骨窗，额部骨瓣尽量靠中线及靠下，颍部颅骨需咬除至中颅窝底，并咬除蝶骨悄，对照CT检查结果，分别在脑挫裂伤较重、硬膜下血肿相对较厚的部位切开便脑膜3*4cm大小（多于颍底及额底），细心切开蛛网膜释放脑脊液，缓解脑压，以减少脑肿胀的进一步加剧，清除局部血肿及挫伤坏死脑组织，充分止血、做好关颅准备后，剪开剩余部分硬脑膜，并进一步清除硬膜下残余积

6、血及挫伤坏死脑组织，必要时切除颍极、额极行内减压，硬脑膜做放射状切开减压、悬吊便脑膜于骨窗缘，利用人工便膜减张缝合，快速关颅。2.结果2.1两组术中术后情况比较：手术组32例患者术中均未出现难以控制的急性脑膨出，手术过程顺利，术前20例单侧散人患者，13例瞳孔缩小；4例双侧散大者中，1例出现术后单侧瞳孔缩小。术后头颅CT检查对侧硬膜外血肿增大超过30mL5例，行对侧开颅血肿清除术，6例患者额颖部挫伤区有新发血肿，其中2例给予同侧开颅再次手术清除血肿。对照组31例患者术中出现急性脑膨出13例，我们发现对于脑膨出患者如脑组织质地柔软、脑搏动良好，多由于远隔部位再出血引起，如膨

7、出脑组织质地韧、脑搏动不良，患者多预后差。术前19例单侧散大患者，6例瞳孔缩小；4例双侧散大者，术后无瞳孔缩小。术后头颅CT检查对侧硬膜外血肿增大超过30mL8例，行对侧开颅血肿清除术，4例患者额颖部挫伤区有新发血肿，其中1例给予同侧开颅再次手术清除血肿。两组患者术后病死率对比，治疗组治愈率高于对照组，死亡率低于对照组,差异有统计学意义(P<0・05)。见表13•讨论夕卜伤性弥漫性脑肿胀为神经外科临床常见的急危重症，死亡率高，预后极差,救治过程中应实施开颅手术对脑挫裂伤灶、血肿加以清除，并去除骨瓣，以发挥减压效果，有学者