外科抗菌药物合理使用刘连新

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1、哈尔滨医科大学附属第一医院消化病医院哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏外科教育部省部共建肝脾外科重点实验室刘连新2011年4月外科抗菌药物的合理使用腹腔感染的内容狭义上包括腹膜炎、腹腔脓肿和腹膜后感染腹膜后感染少见腹膜炎最常见，是最典型的腹腔感染临床上常把腹膜炎和腹腔感染两个名词混用广义上还包括腹腔脏器的急性感染性疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿腹腔感染(IAI)的分类CheadleWetal.SURGICALINFECTIONS.2010;11(5):1-8.单纯性IAI常由单一致病菌所致，无解剖屏障的破坏手术清除感染源，不需抗菌药物需要手术治疗的腹腔感染性疾

2、病和感染性并发症术后仍需抗菌治疗残余感染复杂性IAI复杂性腹腔感染分类各种不同病理状态胃十二指肠溃疡穿孔胆道感染小肠穿孔复杂性阑尾炎(脓肿或穿孔)复杂性憩室炎(脓肿或穿孔)GoldsteinE.ClinInfectDis2002Sep1;35(Suppl1):S106-11.SolomkinJSetal.ClinInfectDis2003;37:997–1005.SolomkinJSetal.ClinInfectDis1992;15(suppl1):S33–S42.严重社区获得性复杂腹腔感染死亡率高达30%-50%，造成医疗资源的大量浪费快速诊断、及时有效的抗感染

3、治疗是获得良好预后的关键抗菌药物的选择主要取决于病原体的种类，治疗应尽早开展，并持续至临床症状消失后再停止CheadleWetal.SURGICALINFECTIONS.2010;11(5):1-8.复杂性腹腔感染常见致病菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠埃希菌链球菌属肠球菌属葡萄球菌克雷伯菌属假单胞菌属肠杆菌属变形杆菌属不动杆菌属厌氧菌拟杆菌属消化链球菌属梭菌属梭菌属普氏菌属兼性双球菌卟啉单胞菌属CheadleWetal.SURGICALINFECTIONS.2010;11(5):1-8.2010年大肠埃希菌、肠球菌、消化链球菌、脆弱拟杆菌始终是腹腔感染的常见致病

4、菌胃幽门螺杆菌乳酸杆菌结肠拟杆菌消化链球菌梭状芽胞杆菌双歧杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌肠球菌葡萄球菌近端小肠链球菌肠球菌葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌类杆菌远端小肠链球菌葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌类杆菌梭状芽胞杆菌胆道大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠球菌复杂性腹腔感染致病菌复杂多样，疾病种类繁多，在选择抗菌药物进行治疗时，仍需考虑不同感染部位的致病菌混合感染发病率高，不容忽视(1)混合感染单一感染混合感染发病率(%)腹腔感染致病菌构成比日趋复杂，混合感染发生率为51.9%，高于单一致病菌感染米纳斯吉拉斯州医院中150例腹腔感染患者微生物培养结果分析Santo

5、sSGetal.AmJInfectControl.2003;31(3):135-43国外研究混合感染发病率高，不容忽视(2)98%100%穿孔性阑尾炎急性坏死性小肠炎55-91%腹腔脓肿胆道感染41-45%腹腔感染混合感染发病率(%)需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达86-94%湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果吕新生.腹部外科；2004;17(3):136-137国内研究社区获得性复杂腹腔感染病原体为G-杆菌、兼性杆菌、β-内酰胺酶敏感G+菌、厌氧菌，其中大肠埃希菌、脆弱拟杆菌是其主要致病菌，感染部位不同致病菌亦

6、不同80%的腹腔感染属于社区获得性腹腔感染，并且多数为混合感染哪类抗菌药物常用于治疗复杂性腹腔感染？2009IDSA腹腔感染指南1.2009年，美国外科感染学会和美国感染病学会的专家协同更新了2002年和2003年各自发布的腹腔内感染诊治指南2.指南加入了2003-2008年新发表的临床研究结果，并新增了儿童腹腔内感染的治疗，如新生儿坏死性小肠结肠炎初步诊断1.根据病史、体格检查、实验室检查可以对大部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断（A-II）2.对于体格检查结果不可靠的患者，如精神状态迟钝、脊髓损伤、治疗或疾病所致免疫抑制状态，如果怀疑感染但部位不明确，需怀疑腹腔

7、内感染（B-III）3.有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术的患者，无需进行诊断性影像学检查（B-III)4.对不立即进行剖腹探查的成人患者，CT扫描有助于明确是否有腹腔内感染及其来源（A-II）腹腔内感染的高危因素初始干预延迟(>24h)病情严重(APACHEII评分≥15分)高龄存在合并症及器官功能不全低白蛋白水平营养状况差累及腹膜较多或弥漫性腹膜炎无法充分清创或引流恶性肿瘤开始抗感染治疗的时间1.一旦患者诊断或疑为腹腔内感染，应开始抗菌药物治疗。伴感染性休克的患者，应立即给予抗生素治疗（A-III）2.不伴有感染性休克的患者，也应在急诊室即开始抗感染治疗（B-I

8、II）3.