医院分级管理评审办法及实施细则编制思考

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1、医院分级管理评审办法及实施细则编制思考孙维佳中南大学湘雅医学院医院分级管理第一周期评审优点缺陷促进医院发展建设；建立了医院分级管理评审制度、体系造假；拼硬件/设备；临时措施—评审倒退/复辟在第一周期：造假病历、技术项目资料、现场管理北京市16—19家三级甲等医院每年评审——分四组（京外专家参与）浙江省第一周期（98年起）一直未停多家医院多个小组分别进行编写多位专家思路不一致重复肯定存在缺乏一条线思路贯穿全部美国JCI1500/1600人民间非盈利机构争取项目获得经费制定医院评审条例/办法整体/专项总审小组5—6人平行独立疏审医学规律：整体性、连续性、实践性（科技-管理-商务

2、）十大思维走向思维突变思维极端思维杂交思维差异思维跳跃思维厚始思维换位思维机械思维简单思维评审办法及实施细则的思维—换位思维—差异思维—简单思维换位：判断可能结果/出现事情：政府医院社会卫生行政部门科室/病房患者医院管理协会医务人员媒体评审办法/细则导向—医院发展建设本周期内定位目标可借鉴国外先进经验欧美、新加坡境外港台但中国/内地的又不一样评审办法/细则易操作/可对比准确性/偶然性能解决医院实际问题评审办法/细则执法评审（以评促建、以评促改）依据医疗机构管理法规进行全面评审指导帮助评审办法/细则（第二周期）二级医院重点一般要核心条款三级医院核心条款一般条款强化/弱化条款权

3、重评审办法/细则梳理归类内容重复—检查混乱—结果不一致管理组/质量组（临床组）质量临床组/患者安全医院公益性/医院管理护理管理/护理人力资源管理评审办法/细则注重国家的重点要求/尤其是医改相关——临床路径/单病种管理——医疗安全/平安医院建设——高值耗材料管理——抗生素管理——临床学科中:康复/儿科/ICU/精卫/等学科评审办法/细则尺度把握客观公正恰到实处既不拔高/也不压低以省为范畴/体系—平衡/把握总体评审办法/细则实施中善于抓现实存在的问题门诊——布局/流程/诊室利用按时出诊/高职称出诊出诊更换/出诊人力调配评价——评价方法（表格）机构人员反馈效应持续改进现场巡查资料

4、阅审原始资料综合/对比/核实︱是否原始是否常态是否必须科间会诊协调机制（转科/转院）专人负责操作路径护送？有偿服务无偿服务一般服务/高端服务患者出院随访制度病种选择分类随访分级随访投诉分类/分级管理重患者投诉/轻员工投诉首诊负责制首问负责制定义操作限定首诉负责制统计——参加考试人数/分类——资料种类——查阅病历分类/数量——重点现场评审的数量/地点确定——暗访内容评审专家分组总人数30—36人评审天数3天（实际工作时间）1.管理组（3—5人）医院公益性医院管理医疗安全评审专家分组2.临床组（10—12人）医疗质量内科妇产科外科儿科传染科麻醉科ICU急诊科康复科评审专家分组3

5、.医技组（7—8人）医技质量药剂检验病理输血院感影像（放射、超声、核医学）评审专家分组4.护理组（3—5人）护理骨干护理质量护理服务评审专家分组5.医院服务/保障组（3人）第三方满意度调查医院财务、分配体系/绩效设备/后勤/保卫/消防医院评审成本评审本身成本评审前后成本变化评审后科室记录本医生签字记录护士书写“三基”水平评审（引入先进评审手段）培训考核人机对话/现场相结合病历检查——电子病历/检查模板综合质量/单项质量评审专家库的建立核心专家：负责章节评审办法/细则领导项目评审小组解释评审办法、定义实施细则培训一般评审专家总结反馈提高评审水平评审专家库的建立一般专家：经过培

6、训按评审手册熟练掌握评审办法和实施细则具体参加评审、尽可能评审规范/标准化医院评审中注意要点重资料/轻现场现场情况的偶然性/常态性的确认重结论/处理轻对医院的指导/帮助/促进执法评审(结论）/指导、帮促并重医院评审中注意要点只善于发现亮点不注意查找重大缺陷只关注现场事件本身不重视相关联的体系系统正确区别管理问题与专业(临床)问题医院评审具体目的建设完善的管理体系管理部门工作梳理每项管理职责落实医院家底的摸清（人人有指标）临床质量/标准化、规范化临床水平不断提高科主任/护士长知道怎么管理科室/病房医护、技队伍建设人才培养规范行医谢谢！求真求确必邃必专