加强病案管理维护病案的真实性

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1、加强病案管理维护病案的真实性刘玲希(广西桂林市第二人民医院广西桂林541000)【摘要】档案是历史的原始记录，或可称为原始的历史记录，这是档案的木质特性。“档案是其所反映客体的自我认识。”只有原始的历史记录，才能使这种自我认识客观真实。【关键词】维护;真实性StrengthenthemanagementofrealpropertymaintenancerecordsLiuLingxi(GuangxiGuilinSecondPeople'sHospital,Guangxi,Guilin541000)[Abstract】Archivesaretherecordsofhistory,orwha

2、tmightbecalledahistoricalrecordoftheoriginal,thisistheessentialcharacteristicofarchives."Fileisreflectedbytheobject'sself-image."Onlytheoriginalhistory,canmakethiskindofself-knowledgeofobjectivetruth.[Keywords]maintenance;authenticity【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0355-02病历档案主要是各级医疗单位

3、进行集中管理以及利用，病历档案同时也是国家档案的重要组成部分。病历的作用是以文字的形式，能够客观、完整记录患者在结束医学治疗或者住院期间的记录。其中内容包括患者受讯问的病史，检查结果，诊断结果，治疗方案，护理情况以及其他各种并发症疾病的发牛，发展以及归转等全部医疗过程。作为原始医疗记录，病历的特征应是齐全完整，具有原始性和真实性。病历是被视为临床治疗真实情况的凭证。1具体作用和使用现状病案主要反映患者的治疗情况外，还是一项重要的法律依据。随着人民法律意识的提高，患者会利用法律武器维护自己的利益不受侵害。随着医疗纠纷的增加，病历在各种法律纠纷上是作为重要的证据存在。病案具有较高的法律价值,

4、其记录可以作为法律纠纷的关键性证据，甚至可能会影响法庭判决结果。因此,保证病案的真实有效是非常重要的。主要是通过病案的原始性以及真实性等两方面来体现。多年的工作经验告诉笔者，由于部分医务人员对于相关的法律法规的不认识，在病案的日常管理，甚至在填写上均出现有较大的漏洞，使得病案的真实性大大减少。主要表现为：11主动性缺乏:医务工作人员在填写病历吋常常出现有各种缺陷甚至失真等情况，这与相关工作人员病历填写缺乏责任和主动性有关：①重症病人的主要疾病诊断，主管医生在疾病选择上出现错误；②患者治疗或手术记录等不能够及时有效完成，主要是依靠回忆性补记，因此容易出现各种差错；③病历中常常会出现有缺陷，

5、漏项，或者部分医务工作人员不分项目填写，导致病历填写混乱；④治疗效果与事实不符。这主要是由于部分医务工作人员为了完成医疗指标，因此填写医疗结果时与事实并不相符。甚至为了降低死亡率，在患者的病历中虚报为未愈或者出院等，造成人为假象降低死亡率。以上提及几点使得病历的真实性大大降低。因此医院在提高其自身的医疗质量时，需要提高医护工作人员对病历报告书的填写质量。一旦病案的内容与事实不相符，这对于维护医院和患者的合法利益的重要依据则会被大大损害。12由于不少的医护工作人员缺乏一定的法律意识，对于病案的重要法律地位予以忽视，导致病案的真实性得不到保障。为了某些个人利益，出现部分工作人员在病历归档后，

6、要求更改病历，若要求得不到允许则无理取闹。国家卫生部多次声明强调，医务工作人员擅自篡改病历应当算为医疗事故。在档案学中也指出，病历归档后其真实性以及可靠性应该予以充分肯定，当然也要认为档案的内容可能会出现部分失真等现象。但这并不能意味着能够随意更改档案内容。若病历原件上存在有书写的错误，在归档前应该做出及时修改。档案归档后任何人都不得以任何理由对档案进行修改。很多医疗工作人员在发生医疗纠纷吋，常常通过修改医疗病历来掩盖事实，这均是不允许。2建议与对策加强法律法规学习，管理上运用各种法律和行政手段维护病案的真实性。21广泛开展宣传教育，宣传教育，使得工作人员能够建立相关的法律责任意识。为了

7、减少病历填写过程中出现的各种不真实或者填写缺陷，保证病历的真实性，可以提高相关医务工作人员对于病案法律等相关责任意识。22法律意识提高：重视《档案法》，实际工作中严格执行相关的规章制度，病历管理和填写不能带有个人感情，要客观真实，需要从法律角度等维持病历的真实性。无论病历中岀现有什么缺少，若出现医疗纠纷后，医护工作人员不能为了掩盖错误而擅自改动病历，做出违法事情。23制度的健全。为了保证病案真实性，相关医务人员应该在临床工作中严格做