1、常德市青少年科技创新大赛竞赛项目申报书

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1、常德市青少年科技创新大赛竞赛项目申报书项冃名称：中扌艮者：申报者所在学校：申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）：项目学科类别：请在确认的学科上划“丁”□MA（数学）□PH（物理学）□CH（化学）□MI（微生物学）□EV（环境科学）□BI（生物化学）□EN（工程学）□Z0（动物学）□B0（植物学）□ME（医药与健康学）□ES（地球与空间科学）□CS（计算机科学）□SO（社会科学）项冃所属类别：请在确认的类别上划“厂□个人项目□集体项冃□小学项目□初中项目□高中项目常德市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申

2、报者情况说明：个人项目只填第一作者情况第作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中纶□高中0年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与屮报者关系工作单位及其职务（或职称）署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务（或职称）署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务（或职称）辅导教师姓名性别民族年龄专业

3、所在单位职务或职称联系手机资格确认1.上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2.本项目是申报者于2010年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月口B、项目情况项目名称该项目的选题是怎样确定的设计（或研究）该项目的冃的和基本思路该项目的研究过程该项目应用了哪些科学方法、科学原理该项目的主要贡献（创新部分）他人同类研究的情况调查进一步完善该项目的设想集体项目中申报者各自的工作分工专利申请号及授权tl期申诸号申诸人姓名申请日期年月

4、日批准号批准Id期年月日登载论文的报刊及发表tl期登载论文的报刊名称刊登日期年月日申报项目所提供的材料□项目研究论文全文、作品技术发明报告附件：□论文附录（调查、实验图表和记录等）、发明作品附录（外观图、结构图、原理图）□数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。申报者（或监护人）签名：项口摘要（限300字以内）C推荐意见

5、及评审情况县级比赛组织机构审查及推荐意见该项目于年月日在县（市、区）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀项冃等奖。同意上报参加第届常德市青少年科技创新大赛。我们己要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。县级评委会负责人签名：县级组织机构盖章县级组织机构负责人签名：年月日市级大赛评审机构意见该项n在第届常德市青少年科技创新大赛上被评为优秀项目等奖。市级大赛评委会负责人签名：市级大赛组织机构盖章市级大赛组织机构负责人签名：年月日