上海市交通大医学院的附属瑞金医院医院管理制度精选

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1、上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度医院感染分册瑞金医院医院感染控制办公室67前言《瑞金医院医院感染监控管理制度》由瑞金医院医院感染专家委员会根据各类国家法规要求于2007年4月讨论后再次修改定稿，其中包括医院感染管理相关的各类制度，敬请瑞金医院各级医务人员在工作中参照执行。2007年6月定稿上海交通大学医学院附属瑞金医院院感办67目录第一节医院感染管理、组织6第二节医院感染监控管理部门工作职责7一、医院感染管理委员会7二、医院感染控制办公室7三、医院感染管理小组8四、医务处8五、护理部8六、门诊管理办公室9七、急诊管理办公室9八、后勤保障

2、处9九、科教处9十、防保科10十一、药剂科10十二、设备科10十三、临床微生物科、检验科10十四、计算机中心11第三节医院感染监控培训制度12第四节医院感染诊断标准13一．医院感染定义13二．医院感染发生部位13第五节临床常用微生物标本采集，储存，运输15第六节医院感染监测制度20一、医院感染病例监测20二、医院感染暴发的报告与控制20三、环境卫生学监测21四、消毒灭菌效果监测21第七节消毒隔离制度22一、消毒灭菌原则22二、消毒药械管理22三、常用消毒灭菌方法与要求2267四、常用物品消毒方法24五、特殊感染病人消毒隔离25六、隔离预防25七、瑞

3、金医院手卫生指南（试行）30第八节一次性使用无菌医疗用品的管理原则33第九节抗菌药物合理使用管理制度34一、抗菌药物管理小组的职责和任务34二、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度34三、抗菌药物使用分级管理制度（试行）34四、瑞金医院抗菌药物临床应用分级管理目录35五、围术期抗菌药物预防性应用制度39第十节职业安全管理制度43一、常用防护措施43二、防护用品穿戴与脱卸流程43三、锐器伤的预防44四、消毒灭菌时的防护44五、处理医疗废物的职业防护44六、职工职业暴露上报及紧急处理流程46第十一节医疗废物管理47一、医疗废物管理部门47二、医疗废

4、物处理原则47三、医疗废物分类47四、医疗废物交接登记制度49五、医疗废物处置流程49六、医疗废物污染事故应急处理50七、医疗废物污染事故上报流程50第十二节各部门及重点科室管理制度51一、医院51二、普通病房消毒隔离要求51三、门诊、急诊52四、产房5367五、母婴室53六、麻醉科54七、手术室54八、消毒供应中心55九、血液净化室55十、重症监护室57十一、口腔科57十二、感染科59十三、内镜室60十四、静脉药物配置中心61十五、移植病房62十六、灼伤病房62十七、导管室（含介入治疗）63十八、检验科及实验室63十九、血库64第十三节医院感染管

5、理质量控制指标65第十四节优秀医院感染管理小组评选标准6667第一节医院感染管理、组织1.在主管医疗工作的副院长直接领导下，成立医院感染管理委员会，成员由医务处、护理部、门诊管理办公室、急诊管理办公室、后勤保障处、医院感染控制办公室、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及部分重点科室的主要负责人组成。2.设立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会主任：医疗副院长副主任：医务处处长、护理部主任、微生物科主任、传染科主任委员：重点科室科主任、护士长医院感染控制办公室各科室医院感染管理小组（医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）3

6、.医院感染管理委员会会议制度（1）每年至少召开二次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到质量持续改进，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；（2）每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；（3）委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。67第一节医院感染监控管理部门工作职责一、医院感染管理委员会1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标

7、准并监督实施；2.根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6.每年至少召开二次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和

8、解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开。7.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗