形成性考核册--电大护理本科临床实习手册内容(原表)

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1、目录一、急危重症病人的护理病历…………………………………………1二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………1三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………2六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………4七、专科定向实习报告…………………………………………………4八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………48急危重症病人的护理病历【病人资料】姓名：张佑容性别：男年龄：78职位：离退休入院

2、时间：2014.3.12诊断：肺心病责任护士：张皓璐主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。详细资料：患者于10年前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在当地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。近1天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为主要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡

3、眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化。既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史10年，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。查体：T：36.4℃P：105次／分R：21次／分BP：140∕90mmHg。8老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮

4、肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。咽部无充血，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状，双肺听诊可闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界正常，心率105次/分，心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音阴性。肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力可级，肌张力正常，膝腱反射、腹壁反射正常，双侧Babinski征（-）、脑膜刺激征未引出。辅助检

5、查：胸片：慢支并感染，肺气肿；左肺陈旧性结核；胸膜肥厚、钙化。入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病治疗措施：1．Ⅱ级护理、普通饮食，持续低流量吸氧。2．控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌，改善微循环等对症支持治疗。【护理诊断和护理目标】（一）活动后无耐力、胸闷：与心肌缺血缺氧有关护理目标：主诉2日内胸闷憋气程度减轻护理措施：1.评估心前区不适的程度与性质。2.观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。3.嘱患者卧床休息。4.给予清谈食。5.定期复查心电图及心肌酶变化。6.遵医嘱给予营养心肌，改善微循环等药物

6、治疗，并监测其效果及副作用（二）睡眠质量不好：与环境改变有关护理目标：入院2天内改善睡眠。护理措施：1观察患者睡眠的情况2.要做到四轻。3.保证安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。4.保持乐观情绪，避免紧张。5.必要时给予睡前镇静药物。（三）有跌倒的危险：与心律失常有关8护理目标：患者住院期间不发生受伤事件。护理措施：1.评估患者自理程度。2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。5.按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时

7、解决。（四）知识缺乏：与缺乏慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识有关。护理目标：患者一周内能复述慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识。护理措施：1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。2.指导患者慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病方面的保健知识，避免诱发因素。3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4.建立良好生活方式的重要性。5.每日进行适量运动。6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。【护理记录】时间护理记录签名2014年3月12日患者张佑荣，男，78岁。主诉：咳嗽，咳痰，憋

8、喘10余年，加重1天.既往慢性支气管炎