申请日期：申请编号：

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1、申请日期：申请编号：烟花爆竹批发企业储存仓库建设项目设计安全审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期5填写说明一、申请书的1-5页由申请单位填写，6-9页由负责烟花爆竹储存建设项目安全审查的机关填写。二、本申请书用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整，或者机打文本。三、本申请书“项目名称”栏，填写烟花爆竹储存建设项目安全专篇确定的工程名称。四、本申请书“申请单位”栏中的“名称”和“地址”，填写申请单位工商法人营业执照或经工商行政管理部门核准通知上的企业名称和企业住所。五、本申请书“项目设计单位”栏中的“名称”和“地址”，填写项目设计单位工商营

2、业执照上的企业名称和企业住所。六、本申请书“项目建设单位”栏中的“名称”和“地址”，填写项目建设单位工商营业执照上的企业名称和企业住所，或者申请单位依法设立的下属单位的名称全称和详细通讯地址。七、本申请书“申请单位”、“项目设计单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]2000号）的规定，填写企业登记注册类型。5申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日项目设计单位名称地址邮政编码电

3、子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人设计单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日5内容项目基本情况说明备注建设项目类型投资额距储存仓库围墙200米范围内周边状况（要求附平面简图说明）储存仓库内部结构情况（要求附平面简图说明）5新改扩建储存仓库库房号库房面积（平方米）库存药量（吨）储存品种原储存仓库库房号库房面积（平方米）库存药量（吨）储存品种安全评价单位名称安全评价单位通讯地址可行性研究报告报告提出的安全生产对策、措施评价结论：盖章年月日5