对保险反欺诈工作的几点思考

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1、对保险反欺诈工作的几点思考-金融银行论文对保险反欺诈工作的几点思考宋德琼（中国太平洋保险（集团）股份有限公司，上海200120）摘要：随着保险业的快速发展，保险欺诈应运而生，已严重危害保险消费者权益，破坏保险市场经营秩序。为了贯彻落实保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（保监发[2012]69号）文的精神，我国保险业可借鉴发达国家先进经验，从立法保障、行业推动、信息技术、文化培育等方面，夯实反欺诈工作基础，全面推进反保险欺诈长效机制建设，切实保护保险消费者合法权益，防范和化解保险欺诈风险。关键词：

2、保险欺诈；反欺诈；困难和建议中图分类号：F840.32文献标识码：粤文章编号:员园园猿原怨园猿员（2015）10原园园40原园3DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2015.10.08收稿日期：2015-09-14作者简介：宋德琼（1968-），女，北京人，现供职于中国太平洋保险（集团）股份有限公司。随着保险业的蓬勃发展，保险欺诈行为日渐猖獗，已严重危害保险消费者权益，侵吞保险机构效益，破坏保险市场正常经营秩序。2009年美国联邦调查局（FBI）破获一件规模巨大的保险诈骗案，这个遍

3、布全国的骗保组织所骗的医疗保险金竟高达5亿美元。2013年曝光的上海泛鑫保险代理有限公司集资诈骗案，涉案金额高达13亿元，涉及约3000个投保人。研究表明，在金融危机、经济增速低迷时期，保险欺诈犯罪不仅在部分地区、个别行业呈高发态势,而且表现出专业欺诈、联合欺诈、跨国欺诈等新特点，从而导致反欺诈工作面临更加艰苦复杂的境地。各国保险行业如何建立科学长效的反欺诈体制机制，已成为迫在眉睫的问题。一、保险欺诈的定义和危害性关于保险欺诈的定义，国际保险监督官协会2006年在《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中明确地

4、将保险欺诈定义为：欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法利益的一项作为或不作为，其主要类型包括保险业内部欺诈、保单持有人欺诈和保险中介欺诈三种。2012年中国保监会颁发《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，将保险欺诈定义为：利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗、非法经营、保险合同诈骗等三大类。该定义概括和列举了近年来较为突出的保险欺诈风险点，也是我们打击保险欺诈的重点，包含俗称的“三假”案件，即假机构、假保单、假赔案等。关于保险欺诈的危害，一是间接推高保险产品价格，直接损害投保

5、人利益。保险赔付率是保险公司厘定保险费率的重要依据，欺诈导致的高额赔偿和给付必将推高保险费率，费率的提高最终以保险费的形式转嫁到广大投保人身上，导致诚实的客户为保险欺诈买单。如美国保险研究理事会1996年研究发现，涉嫌欺诈的汽车碰撞事故赔案中，每赔付一美元的同时就有17-20美分赔给了诈骗方，车险购买者每年因欺诈而增加的保费支出高达52-63亿美元[1]；二是破坏保险公司稳定经营，严重扰乱保险市场秩序。保险欺诈案件的增多直接影响保险公司提取赔款准备金的准确性和绝对额度，最终影响保险公司的偿付能力，情况严

6、重的将导致保险公司破产倒闭。如美国自1969—1990年间共有302家保险公司倒闭，其中30%的保险公司倒闭原因归咎于防治保险欺诈犯罪不力[2]；三是诱发犯罪影响社会安定，直接侵害保险消费者的生命财产。由于保险欺诈成本低，收益高，保险欺诈人常为获利铤而走险，给国家和人民生命财产造成威胁。如上世纪有着“毒夫少妇”之称的阿根廷人波利娜门云萨先后用毒药或制造车祸的手法谋杀了10位丈夫，从中得到人寿保险金共150多万美元[3]。二、国际反欺诈经验与启示面对愈演愈烈的保险欺诈，以美国为代表的发达国家通过建立健全“

7、立法先行、政府推动、公司为主、行业联合”四位一体的保险欺诈防控体系，有力地打击了保险欺诈犯罪，取得显著的治理效果，并积累了宝贵的经验。（一）建立完善司法体系，提供法律保障自20世纪90年代起，美国先后颁布《保险反欺诈法》、《保险欺诈调查法》、《车险承保前检查法》、《汽车理赔信息储存法》等一系列法案，明确规定保险欺诈属于严重的犯罪行为，在内容上对欺诈警示条款、强制报告义务、特别调查科、承保前的车辆检查等予以强制规定，对从事反欺诈正常调查取证行为的保险机构予以豁免民事法律责任等。由此，从法律支持和保障方面，

8、为保险反欺诈工作保驾护航。（二）建设层级组织体系，形成联动机制1993年美国设立全美反保险欺诈联盟（CAIF），由政府机构、消费者组织、执法机关、保险公司共同发起成立，其工作目标是推动和促进反欺诈立法,全力打造全美反保险欺诈信息交流中心，对反欺诈工作进行技术指导和协调支持等；美国有3类机构专门负责保险欺诈调查与起诉：保险公司特别调查机构、各州反保险欺诈局和全美反保险欺诈办公署。美国法律要求保险公司专门设立特别调查科，作为常设机构承担反欺诈日