《示范样本》word版

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1、示范样本检验机构计量认证/审查认可（验收）申请书检验机构xxxx检测中心（盖章）申请日期x年x月x日浙江省质量技术监督局制填表说明1请用墨笔或计算机填写，要求字迹清楚2本《申请书》所有填报（含表格）页面不足时，可另附页。3请在本《申请书》所选“□”内打“√”4本《申请书》无申请机构法定代表人签名、法人单位盖章无效。声明1本检验机构遵守中华人民共和国有关计量认证/审查（验收）的法律、法规及有关政府规章。2经对照《计量认证/审查认可（验收）评审准则》及规定，认为本检验机构的质量管理体系基本满足要求。

2、3保证所提交的申请内容真实有效。4按规定交纳计量认证/审查认可（验收）所需费用。检验机构法定代表人签名：王X日期：X年X月X日检验机构被授权人签名：金X日期：X年X月X日（非法人单位填此项）基本情况检验机构名称XXXX检测中心通讯地址X市X路X号E-mail电话（区号）0578-88888888邮编310013传真0571-8888888负责人金X职务主任技术负责人项X职称工程师质量负责人项X职务工程师联系人项X职务工程师所属法人单位龙泉市建筑工程质量监督站法定代表人王X电话xxxxxxxx成立

3、时间及批文xxxx年成立组织机构代码XXXXXXXX-XxIC卡号机构总人数技术员助理工程师工程师高级工程师xxxxx仪器固定资产原值xx（万元）房屋面积（平方米）实验室面积xxx仪器设备总数xx（台）办公室面积xx租用仪器设备原值（万元）租用房屋面积实验室面积（平方米）租用仪器设备总数（台）办公室面积机构设施特点□固定的□临时的□可移动的评审类别□首次□扩项□复查2提供资料状况2.1□质量手册和程序性文件2.2□新增项目批准文件（若需要）2.3□标准有效性确认报告2.4□典型检测报告（复印件）

4、份2.5其他有关质量文件名称或证明文件□机构性质证明材料□组织机构代码证书复印件□近两年参加的能力验证活动情况□分包协议及分包方能力证明（复印件）□原计量认证/审查认可批准证书及附表（复印件）2.6申请书软盘3检验机构质量负责人/技术负责人简历表姓名项X性别男出生年月xxxx.x文化程度大专职务质量兼技术负责人职称工程师所学专业土木工程毕业院校XXX大学毕业时间xxxx．x工作简历及特长1989~1991年XX学校学习，工民建专业1994~1997年XX大学函授,土木工程1991~1993年XX

5、公司,施工管理1993~1994年XX质量监督站,工程质量监督1994年至今XX检测中心,负责检测工作注：质量负责人与技术负责人同一人的填一张。4授权签字人（检验报告批准签发人）序号姓名职务/职称授权签字领域正体签名1项X技术兼质量负责人/工程师钢筋；水泥；混凝土、砂浆；砂石；砖；砌块；土基回弹模量2杨X技术兼质量负责代理人/技术员混凝土、砂浆5检测人员一览表第1页共1页序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位本岗位年限备注1金X女42大学工程师土木工程22主任62全X

6、女37大学工程师工民建15检测153胡X男33大学工程师工民建11检测84周X男31大专助工市政工程10检测85毛X男39大学工程师工民建17检测96吴X女40大专工程师工民建22办公室67徐X女26中专技术员给排水5检测28项X男32大专工程师土木工程11技术质量负责人89袁X女41高中助工19检测1610叶X女52大专助工22办公室1611杨X男25中专技术员工业分析4检测312金X女45高中3办公室37检测能力分析一览表共2页第1页能力验证结果项目检验能力备注标准名称及代号总项数能检项数%

7、需用仪器设备检验总项数用自备仪器设备能检项数%不能检测的参数名称水泥细度xxxxxxxGB/T1345-19911110011100水泥凝结时间xxxxxxxxGB/T1346-20011110011100水泥安定性xxxxxxxxxGB/T1346-20011110011100水泥强度xxxxxxxxGB/T17671-19991110011100混凝土立方体抗压xxxxxxxxxxxGBJ81-19851110011100混凝土抗折xxxxxxxxGBJ81-19851110011100混凝

8、土抗渗xxxxxxxGBJ82-19851110011100混凝土配合比xxxxxxxxJGJ55-20001110011100混凝土劈裂抗拉xxxxxxxxxxxGBJ97-1987xxxxxxxxCECS03-19881110011100钻芯法检测混凝土强度xxxxxxxxCECS03-19881110011100回弹法检测混凝土抗压强度xxxxxxxxxxJGJ/T23-20011110011100砌筑砂浆配合比设计xxxxxxxxxxJGJ98-20001110011100砂浆立方体抗压