《申请书正文》word版

《《申请书正文》word版》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、CNAS—AL02医学实验室质量和能力认可申请书ApplicationforMedicalLaboratoryQualityandCompetenceAccreditation医学实验室名称：青海省人民医院检验科申请日期：2011年月日中国合格评定国家认可委员会二〇一〇年四月填表须知1.应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2.页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页续编“第页，共页”。3.在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。4.本申请书未经实验室法定代表人/被授权人签名和申请

2、认可实验室盖章无效。5.本申请书适用于初次认可、扩大或缩小认可范围和复评审的申请。6.如实验室检测方法、样品类型、检测系统等发生变更，而不涉及检验项目数量变化的，实验室可填写本申请书附表3《检测能力变更申请表/确认表》。7.填写说明见本申请书的附件。实验室声明1.本实验室自愿申请中国合格评定国家认可委员会（以下简称CNAS）医学实验室质量和能力认可；2.本实验室理解并遵守CNAS实验室认可规则和政策的规定；3.本实验室愿意向CNAS提供认可评审所需的任何信息和资料，并为评审工作提供方便；4.本实验室保证不论评审

3、结果如何，均按规定向CNAS交付有关的认可费用；5.本实验室对所提供全部材料的真实性负责。实验室法定代表人/被授权人签名：实验室盖章：年月日CNAS-II01：2006第页共页2006年06月01日发布2006年07月01日实施CNAS-AL02：2010第4页共3页一、实验室概况（本栏以中英文填写）名称：青海省人民医院检验科地址：青海省西宁市共和路2号Lab：QinghaiProvincePeople'sHospitalLaboratoryAddress:No.2GongheLuChengdongDistri

4、ct,Xining,QinghaiProvince邮政编码（Postcode）：810007负责人：阿祥仁职务：主任电话（Tel）：0971-8066179Personincharge：XiangrenAPosition：Director传真（Fax）：0971-8066179电子信箱（E-mail）：xiangrena_001@163.com联系人：李子安职务：电话/手机（Tel）：13997146965Contact：ZianLiPosition：传真（Fax）：电子信箱（E-mail）：lzanzhaox

5、in@126.com法定代表人：褚以德LegalRepresentative：YideChu职务：院长Position：Dean电话（Tel）：传真（Fax）：实验室所在具有法人资格的机构名称（若实验室是法人单位此项不填）：青海省人民医院Nameofparentorganization(Notapplicableifthelaboratoryisalegalentity)：QinghaiProvincePeople'sHospital实验室属性：国有£民营£股份制£外商独资£中外合资£中外合作£其他组织机构代码

6、44000115-4（8位）—（1位）医疗机构执业许可证号（18位）二、申请类型及证书状况2010年04月06日发布2010年05月06日实施CNAS-AL02：2010第4页共3页初次□扩大认可范围（原证书号：有效截止日期：）□复评审（原证书号：有效截止日期：）三、实验室基本信息实验室设施特点：固定□离开固定设施的现场□其他（请描述）：实验室参加能力验证活动情况：最近1年内参加能力验证计划共210项次，覆盖申请项目的100%；参加实验室间比对共项次，覆盖申请项目的__100__%。实验室人员及设施：实验室始建

7、于1935年，当前有效管理体系于_2011__年_1_月正式运行。现有工作人员48名，其中实验室管理层人员4名，技术负责人1名，检验人员43名。主要仪器设备18台；占地面积1100平方米，其中试验场地800平方米。实验室技术能力：实验室申请的检验项目：75项实验室申请的授权签字人：44名四、申请书附表(仅填写与申请认可有关的内容)2010年04月06日发布2010年05月06日实施CNAS-AL02：2010第4页共3页附表1-1：申请认可的授权签字人一览表（中、英文）共页附表1-2：授权签字人申请表共份附表2

8、：申请检验能力范围（中文）共页；（英文）共页附表3：检测能力变更申请表/确认表共页附件1：实验室自查/现场评审核查表共页附件2：仪器设备配置表/检验能力确认表共页附件3：能力验证计划/实验室间比对情况表/确认表共页附件4：实验室人员一览表共页2010年04月06日发布2010年05月06日实施CNAS-AL02：2010第4页共3页五、随申请书提交的文件资料1.法律地位证明：包括法人证