贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造

《贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃袈肆莈蚂羁莁蚇蚁肃膄薃蚀膅荿葿虿袅膂莅螈羇莈芁螈肀膁蕿螇蝿莆薅螆羂腿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀袀袂肇蚈衿肅节薄袈膇膅蒀袇袇莀莆袆罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃袈肆莈蚂羁莁蚇蚁肃膄薃蚀膅荿葿虿袅膂莅螈羇莈芁螈肀膁蕿螇蝿莆薅螆羂腿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀袀袂肇蚈衿肅节薄袈膇膅蒀袇袇莀莆袆罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆蚄聿芃

2、莂蚃袈肆莈蚂羁莁蚇蚁肃膄薃蚀膅荿葿虿袅膂莅螈羇莈芁螈肀膁蕿螇蝿莆薅螆羂腿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀袀袂肇蚈衿肅节薄袈膇膅蒀袇袇莀莆袆罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆附件4－1贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（肢体残疾）户编号：　　　　　　　　本户地址：____________市）___________县（市、区）__________________乡（镇、街道）__________________村（居）　　　　幢（组）　　　　　号基本信息姓名性别□男□女年龄民族职

3、业联系电话身份证号残疾证号残疾状况肢体残疾：□偏瘫□截瘫□脑瘫□截肢□儿麻□上肢□下肢□躯干□四肢其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿残疾等级：□一级□二级□三级□四级家庭经济状况□城乡低保家庭□家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因□中风□脊髓损伤□脑瘫或发育迟缓□小儿麻痹□运动神经元病□截肢□关节炎□肌肉萎缩症□脑外伤□其它＿＿＿＿＿＿＿身体功能评估坐姿平衡：□正常坐姿□双手扶持可维持平衡□无扶持状态身体明显倾斜○左○右○前○后减压能力：□独立撑起身体进行臀部减压□独立减压效果不佳或无减压能力移位能力：翻身□独立□协助□完全依赖躺位移动□独立□部分协助□完全依赖坐起□

4、独立□部分协助□完全依赖坐位移动□独立□部分协助□完全依赖站位转身□独立□部分协助□完全依赖站立能力：□正常站起□用手协助站起□无法站起□站立平衡正常站立平衡：□站立平衡需支撑□站立不稳定行走能力：□正常行走□使用辅助器具户外行走□使用辅助器具居家移行日常生活能力：餐饮□自理□部分协助□完全依赖穿脱衣服上衣：□自理□部分协助□完全依赖裤子：□自理□部分协助□完全依赖鞋袜：□自理□部分协助□完全依赖盥洗淋浴面部：□自理□部分协助□完全依赖身体：□自理□部分协助□完全依赖如厕能力□自理□部分协助□完全依赖自我护理□自理□部分协助□完全依5辅助器具评估配置处方1．现使用的辅助器具□无□假

5、肢□轮椅□轮椅防褥疮座垫□拐杖或助行器具□其它＿＿＿＿＿现使用的辅助器具使用情况：□适应需求□需更新规格功能□不符合实际需求需更换□更换部件2．对配置辅助器具改善状况提高能力的建议□不需要□代步工具□辅助行走□预防压疮□起身和转位□自理生活□家庭康复□家居加装扶手等设施改造□其它＿＿　　＿＿3．对辅助器具配置的意见截瘫□1□高靠背坐便轮椅□取物器2□体位变换靠垫□坐厕椅3□功能型轮椅□洗澡椅□4□框式助行器□洗澡椅偏瘫□1□四脚手杖□肢体康复器□一字扶手400mm□一字扶手500mm2□易生活辅助餐具□滑轮吊环训练器□洗澡椅脑瘫□1□框式助行器□易生活辅助餐具□一字扶手400mm□

6、一字扶手500mm2□高靠背坐便轮椅□易生活辅助餐具其他□□□□备注定点辅助器具服务机构意见（盖章）县（市、区）残联审核（盖章）受助人：　　　　　评估适配员：　　　　　　　填报日期：年月日（签字）　　　　　　　（签字）　　填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认并报县（市、区）残联审核。2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。5附件4－2贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（视力残疾）户编号：　　　　　　　　本户地址：___

7、_________市）___________县（市、区）__________________乡（镇、街道）__________________村（居）　　　　幢（组）　　　　　号基本信息姓名性别□男□女年龄民族职业联系电话身份证号残疾证号残疾状况视力残疾：远视力：左右近视力：左右视野：□异常□无明显异常残疾等级：□一级□二级□三级□四级家庭经济状况□城乡低保家庭□家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因视力残疾：□先天性遗传眼病□屈光不正/弱视□沙