湘潭贫困残疾人家庭无障碍改造项目

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1、湘潭市贫困残疾人家庭无障碍改造项目信息采集表残疾人基本情况姓名性别年龄残疾类别残疾人证号家庭住址家庭年收入联系电话残情户情简介家庭无障碍改造方案地面平整（平方米），坡化（处），房门改造（个）；厨房：低位灶台（个）；卧室：安装扶手（副）；卫生间：安装扶手（副），安装坐便器（个），浴凳（个）；其他：。预计经费：元。户主签名（盖印）：年月日乡镇（街道）意见年月日县级残联意见年月日市残联审核意见经审核，同意对该同志家庭纳入我市2016年度贫困残疾人家庭无障碍改造对象。改造内容如下：地面平整（平方米），坡化（处），房门改造（

2、个）；厨房：低位灶台（个）；卧室：安装扶手（副）；卫生间：安装扶手（副），安装坐便器（个），浴凳（个）；其他：。预算经费：元。年月日—4—残疾人对家庭无障碍环境需求程度评估表个案编号：个案姓名：性别：□男□女年龄：残疾人证号：1.残疾程度类别多重□肢体□视力□听力□其他□等级一级□二级□三级□四级□功能障碍程度高□中□低□功能补偿方式他人照料□依赖辅具□2.家务参与度能做的家务做饭□洗衣服□其他：不做家务原因环境障碍□身体障碍□有人照料□其他：3.生活自主度移动环境障碍□身体障碍□缺乏辅具□洗漱环境障碍□身体障碍□

3、洗澡环境障碍□身体障碍□入厕环境障碍□身体障碍□就寝环境障碍□身体障碍□4.社会参与度出家门屋前屋后□居住小区□周边集镇、街道□不出家门环境障碍□身体障碍□缺乏辅具□信息交流有障碍□（原因：）无障碍□评估得分评估员：日期：审核结果□列为我县（市、区）年度贫困残疾人家庭无障碍改造资助对象。□暂不资助。原因：（县级残联单位公章）年月日评分说明：1.第1-4栏后各项内容中，带“□”的选择项按降序记分，如“功能障碍程度”中“高”、“中”、“低”三项分别记3、2、1分，以此类推；2.本表各项均为单选，其中第4栏中有“互斥性”

4、选项，不得兼选；3.如服务对象中有多人残疾的，则需分别填写，累计评分。—4—湘潭市贫困残疾人家庭无障碍改造情况表（验收单）编号:市/县街道/乡村组一、残疾人家庭基本情况1.户主姓名:2.家庭住址:3.联系电话:4.家庭人口数:（人）5.家庭内残疾人数:（人）6.家庭年收入:(元/年)二、残疾人基本情况1.姓名：2.性别：(1)男(2)女3.身份证号码：4.残疾人年收入:(元/年)5.年龄：(周岁)6.残疾类别：7.残疾等级：8.残疾人证号：9.户籍性质：(1)城镇户口(2)农业户口三、改造内容地面平整（平方米），坡

5、化（处），房门改造（个）；厨房：低位灶台（个）；卧室：安装扶手（副）；卫生间：安装扶手（副），安装坐便器（个），浴凳（个）；其他：。四、改造时间年月五、改造前后对比照片（另附）六、验收情况市（州）残联验收人：验收结果：验收时间：年月日七、对改造是否满意(1)满意(2)基本满意(3)不满意残疾人家庭代表签名：八、对进一步做好改造工作的建议（可另附）—4——4—