细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表

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1、海量资料超值下载细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话1.8家长或监护人姓名：1

2、.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现2.1发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□2.2腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□2.3粪便性状

3、：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□2.4腹痛：⑴有⑵无□2.5腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.6腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□2.7里急后重：⑴有⑵无□2.8恶心⑴有⑵无□2.9呕吐：⑴有⑵无□2.10临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查3.1粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP3.2粪便镜检红细胞3.3粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□3.5粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□4.流行病学调查4.1既往一年内痢疾史⑴有⑵无□发病时间年月日□□□□□□□□4.2病前一周内喝生

4、水史⑴有⑵无□①海量资料超值下载4.3病前一周内可疑饮食史⑴有⑵无□4.3.1进食时间年月日□□□□□□□□4.3.2食物名称：4.3.3同餐人4.3.4发病人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史⑴有⑵无□4.4.1与病人关系4.4.2接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.5饮用水源：⑴浅井⑵深井⑶江河水⑷塘水⑸沟水⑹自来水⑺雨水⑻其它□4.6洗漱用水（备选项同4.5）□4.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□4.8居所卫生：⑴清洁⑵一般⑶不清洁□4.9室内苍蝇：⑴无⑵少⑶多（10只以上/15M2）□4.10厕所使用：⑴独家⑵公用□4.11密切接触者登记：姓名性别

5、年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查5.疫点处理情况5.1病人是否隔离⑴是⑵否5.2隔离地点⑴住院⑵家中⑶单位或学校□5.3病人住室消毒⑴有⑵无□5.4病人排泄物消毒⑴有⑵无□5.5消毒情况对象消毒药物药物浓度数量消毒时间消毒方式粪便食具用具衣被6．调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日①