细菌性痢疾个案调查表

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1、细菌性痢疾个案调查表表号：甬卫统BD制表机关：宁波市疾病预防控制中心1、编号a.病例编号B1A□□□□□□□□□□□□b.调查日期c.调查单位d.调查者2、基本情况a.病人姓名b.性别c.出生日期d.文化程度e.职业f.住址g.工作单位h.联系电话i.发病地点j.发病日期k.就诊单位l.报告日期m.住院日期n.出院日期3、临床表现a.起病b.发热c.食欲减退d.恶心e.呕吐f.腹泻g.大便性状h.腹痛i.腹痛性状j.腹胀k.里急后重4、实验室检验a.大便培养b.显微镜检查年月日1、男2、女年月日1、文盲2、小学3、初中4、高中5、大专以上1、工人2、农民3

2、、干部4、学生5、饮服行业6、其它年月日年月日年月日年月日1、急2、缓1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、水样2、稀便3、米泔样4、粘液便5、洗肉水样6、脓血便7、其它1、是2、否1、阵发性绞痛2、隐痛3、胀痛4、持续性疼痛5、其它1、是2、否1、是2、否1、阳性2、阴性3、未检1、阳性2、阴性3、未检B1B□□/□□/□□B2B□B2C□□/□□/□□B2D□B2E□B2J□□/□□/□□B2L□□/□□/□□B2M□□/□□/□□B2N□□/□□/□□B3A□B3B□B3C□B3D□B3E□B3F□B3G□B3H□B3I□B

3、3J□B3K□B4A□B4B□5、流行病学a.曾否患过本病b.发病时间c.发病地点d.诊断单位e.饮水来源f.饮用水有无消毒g.饮用同一水源的人群中有、无病人h.是否有不洁饮食史1、毛蚶、牡蛎或其它生食海产品2、市售熟食（如麻油鸭、烤鸡等）3、奶制品4、冷饮5、其它i.首例病人姓名j.发病日期k.病前5天内有无接触菌痢病人l.患者姓名m.接触方式n.喝生水o.饭前便后洗手p.防蝇设备6、疫源地处理a.病人是否隔离b.隔离日期c.隔离方式d.是否消毒e.首次消毒时间f.消毒对象g.终末消毒时间7、调查小结a.传染来源分析b.传染方式判断1、是2、否年月日1、

4、自来水2、井水3、河水4、塘水5、湖水6、其它1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、是2、否9、不知道1、同住2、同餐3、同玩4、同院5、同班6、同托1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、住院2、家庭1、是2、否年月日1、饮用水源2、食具3、厕所4、其它年月日1、外地感染2、本地感染9、不详1、食物型2、水型3、接触4、苍蝇9、其它B5A□B5B□□/□□/□□B5E□B5F□B5G□B5H□B5H1□B5H2□B5H3□B5H4□B5J□□/□□/□□B5K□B5M□B5N□B5

5、O□B5P□B6A□B6B□□/□□/□□B6C□B6D□B6E□□/□□/□□B6F□B6G□□/□□/□□B7A□B7B□