南京市甲型h1n1流感疫苗接种知情同意书

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2、况不适者,禁忌症不易掌握者慎用....【禁忌症】如有下述禁忌症不得接种甲型H1N1流感疫苗接种:(1)对鸡蛋或疫苗...啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊

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4、啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊南京市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书单位：南京农业大学姓名：性别出生日期：年月日联系电话：您好！为应对甲型H1N1流感流行，维持我市医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害。而接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。因此，决定免费为您接种甲型H1N1流感疫苗，不收取任何费用。      【接种原则】知情同意，自愿免费接种。     【接种程序】３岁及以上人群，接种１剂次，肌肉注射。       【不良反应】根据现有的临床试验的资料

5、显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不适者,禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。【禁忌症】如有下述禁忌症不得接种甲型H1N1流感疫苗接种：（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋

6、白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合症患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。【接种前注意事项】请如实向医生反映既往病史和近期身体状况；有无家族疾病史和以往疫苗接种反应史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，【接种后注意事项】请在接种后注意留

7、观30分钟，接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等，接种后如出现任何不适症状，应及时向本单位或实施接种的单位报告并及时就诊。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。被接种者接种前有无上述禁忌症或不适，请注明：。        本人（或监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗，同意签名：　　　 接种单