病程记录书写规范[11页]

《病程记录书写规范[11页]》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、个人收集整理勿做商业用途封面作者：ZHANGJIAN仅供个人学习，勿做商业用途11/11个人收集整理勿做商业用途病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低文档来自于网络搜索二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。文档来自于网络搜索三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。4、注

2、意要全面系统、重点突出、前后连贯。四、一般病程记录的内容1、记录时间。2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。文档来自于网络搜索5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。7、11/11个人收集整理勿做商业用途医师签名。（实习医师、进

3、修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。文档来自于网络搜索五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。文档来自于网络搜索（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班

4、医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。文档来自于网络搜索内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！）；5、诊疗计划（包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、

5、隔离措施，进一步检查措施，具体治疗方案等）；6、医师签名（住院医师、主治医师）。文档来自于网络搜索（二）上级医师查房记录11/11个人收集整理勿做商业用途1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目。2、书写日期；3、上级医师查房记录标题（包括姓名、职称），位置居中。4、内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。5、应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。6、代表上级医师及本医院的医疗水平。7、必须有上级医师的审阅签名。文档来自于网络搜索(1)首次主治医师查房记录:应于

6、患者入院48小时内完成。内容包括：病史、体征的补充；诊断及鉴别诊断分析；诊疗计划等。文档来自于网络搜索(2)首次主任（副主任）医师查房记录:应于患者入院5天内完成。应体现教学意识，最好有国内外新进展。（三）诊疗操作记录包括各种诊疗操作的记录，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。文档来自于网络搜索1.书写时间。2.诊疗操作名称，居中。3.操作记录内容包括：操作原因，患者体位，穿刺部位，定位依据，消毒方法、步骤、范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后

7、的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。操作医师与指导医师的姓名、职称。4.操作医师签名。文档来自于网络搜索（四）抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。应于抢救结束后6小时内据实补记。11/11个人收集整理勿做商业用途1.书写时间。2.抢救记录标题，居中。3.内容包括：病情变化时间和情况，抢救时间，抢救措施，参加抢救的医务人员姓名和职称。4.死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。文档来自于网络搜索须有主治或以上医师签名。（五）疑难病例讨论记录是指由科主任

8、或具有副主任医师以上专业