《病历管理制度》doc版

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1、病历管理制度医务人员应严格按照《病历书写基本规范（2010年版）》及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中的相关要求书写病历。一、病历书写基本规范（2010年版）详见我院印制的小手册《病历书写基本规范》。二、医疗机构病历管理规定（2013年版）（一）总则1.为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。2.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。3.本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。4.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电

2、子病历与纸质病历具有同等效力。5.医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。6.医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。（二）病历的建立1.医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。2

3、.医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。3.住院运行病历应当按照以下顺序排序：（1）体温单（2）医嘱单(长期、临时)（3）入院记录（4）病程记录（5）医生填写的特殊评估表类（如：住院患者营养风险评估量表等）（6）疑难病历讨论记录（7）医患沟通记录（8）拒收红包协议书（9）术前讨论记录（10）手术知情同意书、手术审批书、授权委托书、手术风险评估表、手术耗材使用审批表、耗材同意协议书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、麻醉术前访视与评估记录、手术病人交接记录单、手术安全核查记录、手术清点记

4、录、外接器械植入物清点单、麻醉记录、麻醉恢复记录、麻醉后随访记录、术后镇痛观察记录（11）手术记录（12）护理记录（安全告知书、患者自理能力评估表、跌倒表、压疮表、护理计划单、各种护理记录单、血糖监测记录单等）（13）出院记录（14）死亡记录（15）死亡病例讨论记录（16）输血治疗知情同意书、输血疗效评价表、输血护理记录单（17）各种知情同意告知书（特殊诊疗同意书、拒绝或放弃治疗告知书、自动离院转院告知书、自备药品协议书等，按时间顺序排列）（18）各类审批申请单等（19）物理治疗单（20）会诊单（21）转科病人交接记录单（22）病危（重）通知书（23）病理资料（24）辅助检

5、查报告单（按时间顺序粘贴）、医学影像检查资料、非本院的辅助检查资料（25）入院证（26）入院介绍（27）参保人员身份核对与自费项目确认表（28）住院病人请假申请单（29）外伤证明、外检发票、转院病情介绍、组织证明、死亡病例的门诊病历、特殊证明资料等（30）医院感染个案登记表（31）新生儿病历（体温单、医嘱单、新生儿记录、新生儿日查房记录表、护理记录、各种知情同意书、辅助检查报告单）（32）满意度调查表终末病案应当按照以下顺序装订保存：（1）住院病案首页（2）入院记录（3）病程记录（4）医生填写的特殊评估表类（如：住院患者营养风险评估量表等）（5）疑难病历讨论记录（6）术前讨

6、论记录（7）手术知情同意书、手术审批书、授权委托书、手术风险评估表、手术耗材使用审批表、耗材同意协议书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、麻醉术前访视与评估记录、手术病人交接记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、外接器械植入物清点单、麻醉记录、麻醉恢复记录、麻醉后随访记录、术后镇痛观察记录（8）手术记录（9）出院记录（10）死亡记录（11）死亡病例讨论记录（12）输血治疗知情同意书、输血疗效评价表、输血护理记录单（13）医患沟通记录（14）各种知情同意告知书（特殊诊疗同意书、拒绝或放弃治疗告知书、自动离院转院告知书、自备药品协议书等，按时间顺序排列）（15）拒收红包协议书（16）

7、各类审批申请单等（17）物理治疗单（18）会诊单（19）转科病人交接记录单（20）病危（重）通知书（21）病理资料（22）辅助检查报告单（按时间顺序粘贴）、医学影像检查资料、非本院的辅助检查资料（23）体温单（24）医嘱单(长期、临时)（25）护理记录（安全告知书、患者自理能力评估表、跌倒表、压疮表、护理计划单、各种护理记录单、血糖监测记录单等）（26）医院感染个案登记表（27）病历质量评分表（28）入院证（29）入院介绍（30）参保人员身份核对与自费项目确认表（31）外伤证明、外检发票、转院病情介绍、组织证明、死