胫骨平台骨折三柱分型理论及术前计划

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1、胫骨平台骨折三柱分型理论及术前计划王博炜余斌南方医科大学附属南方医院收稿日期:2017-07-10Received：2017-07-102017年5月12日在广州举行了第十届中国骨科医师协会（CA0S）德国骨科协会（DGOU）A0创伤国际教程，来自德国维滕/黑尔德克私立大学克隆梅尔罕医学中心骨科的BertilBouillon教授就“胫骨平台骨折三柱分型理论及术前计划”作了主题报告，对胫骨平台骨折分型系统及术前计划进行了阐述，同时结合典型病例，深入浅出地分析了胫骨平台骨折的术前评估、分型选择、内固定方式及入路选择等热点问题，引起与会者热烈反响。作为报告的翻译，

2、笔者受益匪浅。现征得Bouillon教授同意，将其演讲整理成文，以飨骨科同道。胫骨平台骨折是临床常见的骨折类型，即使是经验丰富的高年资医生，对复杂胫骨平台骨折的诊疗依然较为棘手。高能量暴力导致的胫骨平台骨折往往累及关节面和干肪端，同时合并严重软组织挫伤，使其预后往往低于预期［1-2］。胫骨平台骨折治疗目标是恢复关节面解剖结构和下肢力线，其治疗吋机和治疗方式至关重要，需根据不同骨折类型加以确定。1胫骨平台骨折诊疗胫骨平台骨折临床较为常见，好发年龄为40~60岁，占全身骨折的1%及胫骨骨折的10%,其中70%主要累及外侧胫骨平台。Albuquerque等宜冋顾性

3、分析239例胫骨平台骨折，发现其损伤机制以交通事故伤和高处坠落伤等高能量暴力为主。由于胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，肢体创伤情况往往较为复杂，诊疗应从全身和专科两个方面快速展开。全身处理要遵循高级创伤生命支持（ATLS）的原则，对创伤患者进行：（1）快速并准确地评估病情；（2）按优先顺序进行复苏和稳定生命体征的操作、急救；（3）确定超出了本医疗机构或医生处理能力的患者，尽快转诊；（4）合理安排院内转运；（5）在评估、复苏和转运过程中给予最理想的治疗，以获得最佳治疗和预后，避免操作不当带来二次损伤。除专科评估骨折外，还需检查软组织损伤情况、是否合并重要血管损

4、伤、与健侧对比是否有感觉和运动功能差异及是否发生骨筋膜室综合征。文献显示，胫骨平台骨折发生骨筋膜室综合征的概率较高，为9%^17%不等。需注意的是，骨筋膜室综合征的高发期延续至伤后数天内，因此其监测和评估应反复、多次、连续进行。骨折的复杂程度往往与软组织损伤情况呈正相关。因此，接诊患者时，如遇到以下情况应格外注意：（1）多发伤，当患者意识障碍时常发牛漏诊；（2）严重粉碎性骨折,常导致骨筋膜室综合征；（3）膝关节脱位，常合并胭动脉断裂及关节韧带损伤；（4）抗凝药使用史，易并发出血而导致休克。2胫骨平台骨折分型胫骨平台骨折分型往往以影像学检查如膝关节正侧位、双斜

5、位X线片等为依据。双斜位X线片有助于发现正侧位X线片无法显示的关节面轻微塌陷或劈裂。X线片有吋还能评估韧带损伤，例如腓骨头撕脱和Segond骨折提示合并韧带伤。当骨折累及关节面时，CT平扫和三维重建能提供更为准确的信息，可以更直观地判断关节面是否存在塌陷以及综合评判干断端是否存在骨缺损，有助于手术方式选择及手术入路确定。X线片中易漏诊的后内侧柱和后外侧柱剪切型骨折在CT检查中可以清晰地显示£11，然而是否应将CT检查作为胫骨平台骨折的常规检查，尚有诸多争议［5-6］。无独有偶，以前文献推荐用于评估韧带及半月板损伤的早期MRI检查，在近期文献中对其必要性也提出

6、质疑［7-8］oSchatzker等回于1979年根据受伤机制和骨折形态将胫骨平台骨折分为6种类型。A0/0TA分型系统将胫骨平台骨折分为关节外、部分关节内和关节内骨折，根据骨折形态和复杂程度又分为若干亚型。分型的意义在于更好地认识胫骨平台骨折以指导治疗。复杂胫骨平台骨折如AOC型骨折或SchatzkerV>VI型骨折骨结构广泛破坏且累及关节面，并合并严重软组织损伤。然而，受当时影像学技术的限制，无论是Schatzker分型系统述是A0分型系统，均基于二维X线片，对胫骨平台后侧柱剪切型骨折显示不清。因此，原有分型系统无法指导胫骨平台后侧柱剪切型骨折的治疗也1

7、。随着近些年来高能量暴力导致胫骨平台骨折的病例数逐渐增多，这些分型系统未能涵盖所有骨折类型的弊端也愈发明显吐咚1。有鉴于此，2009年罗从风基于CT横截面平扫和三维重建等，提出新的胫骨平台骨折三柱分型理论（图1）。胫骨平台骨折三柱分型系统对治疗方式，尤其是手术入路选择影响很大。例如，过去对基于X线片诊断外侧髒劈裂压缩性骨折常规采用前外侧入路，但如果骨折累及外侧驟后部，前外侧入路就难以进行复位及置入内固定物。而根据三柱分型，对后侧柱骨折可采用后侧或后外侧入路，操作方便，治疗效果明显改善。胫骨平台三柱骨折的发生率不高，约为9.3%,主要集中在传统Schatzke

8、r分型系统中较为复杂的V、VI型骨折。后侧柱图i胫骨