术前病例讨论-胫骨平台骨折

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1、基本信息赵某某女101岁主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。入院情况神志清、精神紧张，被动体位。血压：200/90mmHg心率：68次/分体温：36.8℃专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。左小腿(包

2、膝)正位片左.............................Schatzker分类I型：单纯劈裂骨折。典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。Ⅱ型：劈裂合并压缩骨折。侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者。Ⅲ型：单纯中央压缩骨折。关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。Ⅳ型：内髁骨折。此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。V型：双髁骨折。两侧胫骨平台劈裂，干骺端和骨干仍保持连续性。Ⅵ型：伴有干

3、骺端和骨干分离的平台骨折，除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术

4、前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）呼吸科会诊意见1.查

5、肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。心内科相关检查入院血压：200/90mmHg——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml心内科会诊意见1.术中及术后维持收缩压在14

6、0-160mmHg之间；2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。术前诊断1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症补充诊断：6.结节性甲状腺肿7.左肾囊肿思考术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？老年人手术手术目的：第一、手术为维持生命的延续；第二、提高身体功能和生活质量。手术原则：1.尽可能达到根治性手术，满足生命和生理功

7、能要求；2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。(附)老年人髋部手术相对区域安全标准身体重要器官的相对安全区域标准如下：一.心功能：心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。二.肺功能：无哮喘、气促、咳嗽；屏气时间大于30秒；动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，

8、Cr在正常范围，尿蛋白＜++。五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。术前评估1软组织损伤程度骨折延伸至骨干的程度神经感觉足背动脉搏动2影像学检查X-ray正侧斜位和牵引后X片CT平扫三维重建3尽早行跟骨牵引4以健侧膝关节X光片为模板拟订