桃园市原住民族弱势家庭资讯设备补助申请书

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1、申請序號（各區承辦人貝填寫）：附件一桃1］市原住民族弱勢家庭資訊設備補助申請書申請人姓名申請人三年內是否曾向□是年度本府申請過本項補助□否特殊□低收入戶身分別□中低收入戶族別族出年月生日口身分證日生年月日字號戶籍地址桃園习聯絡電亍區里鄰路段巷弄號樓電話話：（H）行動電話：申請人切結注意事項：（請申請人務必閲覽以下事項）一、依據社會救助法第五條應計算全戶人口範圍含：（一）配偶。（二）一親等之直系血親。（三）同一戶籍或共同生活之其他直系血親。（四）前三款以外，認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。二、申請人有義務提供本項補助審核所需相關資料，以提供正確審核。三、應計算全家人口各類所得

2、資料，依財政部桃園市國稅局及稅捐處提供最近年度所得資料並據以審核。四、全家人口家庭總收入平均，每人每月未達消費支出百分之八十者（以最新年度資料為主）。五、上開家庭人口皆未領取本府及其他政府機關公營事業單位之電腦補助，始得予以補助。□已詳細閱讀並了解本計畫之申請流程及有關規定，保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，且知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。芸章申請人簽章：11（簽名+蓋章）申請日期：107年月日※以下由承辦人員填寫檢附文件（如檢附不齊者，視為資格不符）□最近三個月內之全戶戶籍謄本正本（記事不得省略）或註記原住民族身

3、分之戶口名簿影本。□購買憑證：合法廠商當年度開立之統一發票或收據正本，詳列商品及金額明細，買受人欄位應註明買受人（申請人）名稱或身分證統一編號。□學生證影本或在學證明0□申請人金融機構存簿封面影本（建議提供郵局存簿）。□本市各區公所核發之低收入戶或中低收入戶證明。□印領清單。□補助實物照片。初審：區公所複審：桃園市政府原住民族行政局□符合：補助金額：元□不符合，因下列文件需補正（自申請日起7日內補齊）：□全戶戶籍謄本或戶口名簿影本。□購買憑證。□學生證影本。□申請人金触機構存簿封面影本。□低收入戶、中低收入戶證明。□實物照片□其他：□符合：補助金額：元□不符合，因下列證件需補正：承辦

4、人員主任秘書單位主管副局長承辦人員單位主管機關長官會計主任局長※為保障您的權益，以下各欄請詳載清楚，否則將嚴重影響審核作業進度※印領人資料申請人姓名聯絡電話身分類別□低收入戶身分□中低收入戶身分性別□男□女出生年月曰年月日身分證字號戶籍地址學生就讀學校/科系補助金額新臺幣萬仟佰拾元整（大寫）※由承辦人員填寫本人知悉本清罩需經桃園市政府原民局複審通過後始生印領效力，若未複審通過，則本清單一切內容全部無效。印領人簽章：□若蒙複審通過，本人同意將款項匯入代領人帳戶。※若申請人無個人帳戶，擬由親屬代領者填寫下列欄位。代領人簽章：身分證字號：與印領人關係：（□直系親屬□配偶□其他）金融機構名稱

5、：帳號：戶名：申請人/代領人存摺封面影本（建議提供郵局存簿）黏貼處桃園市原住民族弱勢家庭資訊設備補助印領清單附件二附件三學生證影本（或在學證明）正面反面黏貼處黏貼處購買憑證【詳列商品及金額明細，買受人欄位應註明買受人（申請人）名稱或身分證統一編號。】黏貼處※其他證明文件，請依序附於本表後：1.全戶戶籍謄本正本或戶口名簿影本。2•低收、中低收入戶證明。3•補助實物照片。