急性胸痛的诊断和处理

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1、急性胸痛的诊断和处理急性胸痛的诊断和处理作者：陈津关键词：2008南方会第十届南方国际心血管病学术会议胸痛是指从头颈到最下面一根肋骨的范F1Z内任何部位的疼痛，与胸腔的器官(心脏、肺、气管、食道等)、肋骨或胸肌有关，是临床医生经常面对的问题。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，约占急诊内科病人5%~20%,三级医院约20%〜30%。急性胸痛病因复杂、临床表现各异、确诊难度大，危险性也存在较人的差异。多数情况下急性胸痛有可能预示严重的不良预后，口这些预后不良的疾病尤其是心源性胸痛往往有很强的时间依赖性，漏诊可能

2、致命或严重影响病人的预后。国外报道3%在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30d内发生恶性心脏事件［1］；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失，影响其牛活质量。所以如何正确鉴别和评估胸痛是十分垂要的。临床实践中，首诊医生必须保持清晰的临床思路，熟练掌握胸痛性疾病分类，迅速对胸痛患者进行鉴别，剔除低危患者、筛查出高危患者并使这些患者迅速进入急救的绿色通道。1高危的胸痛患者高危的胸痛患者包括：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。就诊时所提供的病史、表现的主要症状

3、、查体发现的阳性体征以及对心电图和血清心肌损伤标志物的动态观察是进行初步鉴别的主要根据。1.1急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征是冠状动脉粥样硕化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。事实上，从UA到NSTEMI,再到STEMT之间没有明确的界限，它们的病理生理基础有相似的地方，都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。但冠状动脉血管镜研究发现，UA和NSTEMI班块破

4、裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的“白色”血栓，而STEMI是以纤维蛋白和红细胞成分为主的“红色”血栓［2-3］o冠状动脉造影发现，STEMI是血栓导致冠状动脉闭塞，血流中断的结果，而UA和NSTEMI造影血栓多为非闭塞性。因此，STEMI和UA/NSTEMT的诊断和治疗一定的差别。心血管疾病史及相关危险因素、典型的胸痛症状和相关体征、特征性的心电图和血清标志物改变及动态演变等是诊断急性冠脉综合征的主要依据。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断：首先获取病史、体格

5、检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，将这些结果结合起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS,而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检查。第三,ACS诊断一旦明确，应立即处理：①鼻导管吸氧；②舌下含化硝酸甘油（除非收缩期血压＜90inmHg心率〈50次/分或＞100次/分）；③充分镇痛，吗啡或度冷丁；④口服阿斯匹林160^325mg/次；⑤根据ST段是否抬高分类，ST段抬高者（症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同）应当评估即刻再灌注治

6、疗的可能性。非ST段抬高者不作溶栓治疗，应该进行危险分层。1.1.1ST段抬高心肌梗死诊断ST段抬高心肌梗死需满足下列标准中的二项或二项以上：乩典型胸痛（心绞痛）持续时间20分钟以上；b.心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化c.心肌坏死的生化标记物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。STEMI诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。一旦开始再灌注治疗，病人应收住CCU。1.1.1.1再灌注治

7、疗包括静脉溶栓治疗、直接PCI、转运PCI和易化PCI等。对于STEMI患者来说，时间就是心肌！这不只是理念，而是要落实在实际的治疗中。因此根据自己医院的条件，在最短的时间内进行再灌注治疗是关键，不论是溶栓，还是PCI,或是转运到有条件的医院进行PCIo1.1.1.2静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗的优势主要在于启动治疗迅速、操作错误减少和适合院外溶栓，可以在无条件PCI时迅速给予患者再灌注治疗。胸痛发作3小时内溶栓效果与PCI其木相同，6小时以内每1000例可以多挽救30个牛命，7~12小吋每1000例可以多挽救20

8、个生命，＞12小时则无明显获益。因此，应当尽早启动纤溶治疗。国外指南要求患者到达急诊室到输注溶栓药物（doortoneedle）时间在30分钟内。静脉用溶栓药物主要有：①尿激酶（UK）;②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。对于这些药物的临床评价:GTSS-2和TSTS-3对SK与t-PA进行了比较，发现两者对死亡率影响无差异，而t-PA脑出