重症急性胰腺炎合并ards早期血液净化治疗体会

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1、重症急性胰腺炎合并ARDS早期血液净化治疗体会杨阳彭前玉（贵州省遵义市第一人民医院563000）【摘要】目的讨论重症急性胰腺炎（SAP）合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期进行血液净化治疗效果。方法回顾我院重症医学科近2年来收治25例重症急性胰腺炎（SAP）合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者早期血液净化治疗的经验总结，其中5例患者予以无创机械通气，17例患者予以有创机械通气。血液净化均使用CVVH模式，采取前稀释+后稀释，普通肝素或低分子肝素钙局部抗凝，首次持续血液净化24・48小时，以后每日8-12小时，共3・7天。对比治疗前、治疗后8

2、h、12h、24h动脉血氧分压（PO2）、氧合指数（PO2/FiO2）、血乳酸（Lac）、前降钙素原（PCT）、白介素・6（IL-6）并通过PULSION公司的PICCO2血流动力学监测血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透性指数（PVPI）。结果早期血液净化治疗8h、12h、24h后监测动脉血氧分压、氧合指数均逐渐升高，血乳酸水平逐渐下降，白介素・6、前降钙素原逐渐降低，血管外肺水指数及肺血管通透性指数逐渐下降。全部患者均症状缓解后顺利转回普通病房。结论早期床旁血液净化治疗能够有效控制炎性反应，改善氧合，缩短SPA合并ARDS患者机械通气时

3、间，改善预后。【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0119-02重症急性胰腺炎（SAP）是一种死亡率较高的外科急危重症，多数SAP患者在症状开始数小时或数天内疾病可迅速加重，总体死亡率仍达17%左右。特别是早期并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）已成为判断疾病严重程度的重要指标。在病因作用下不适宜的胰酶异常激活和释放导致全身炎症反应（SIRS）甚至多器官功能障碍综合征（MODS）更增高了死亡风险。随着现代急危重症的不断发展以及对SAP认识的不断深入，就我科近2年收治的25例SAP合并ARD

4、S患者早期进行持续床旁血液净化（CBP）干预治疗取得了较为显著的疗效，报道如下。1、资料与方法1.1临床资料冋顾2011年03月至2013年02月我科收治的25例重症急性胰腺炎(SAP)合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其中男性17例，女性8例，年龄30岁・68岁，平均年龄54.5岁。所选择病例，所有病例均符合重症急性胰腺炎参考1992年亚特兰大国际会议提出的急性胰腺炎分级标准［1］：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿;Ranson标准M3,APACHE诈8；器官衰竭有休克(收缩压<12kPa)>肺功能不全(

5、PaO2≤8kPa)、肾功能衰竭(肌酹177umol/L)>胃肠道出血(500ml/24h)、DIC(血小板10×109/L)>纤维蛋白原l.Og/L.纤维蛋白分解产物^80ug/mK严重代谢紊乱(血钙1.87mmol/L)o局部并发坏死、脓肿或假性囊肿。急性呼吸窘迫综合征诊断参考2011年第23届欧洲重症医学年会提出的柏林新标准［2］：①-调之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状。②轻度：PEEP≥5cmH2O,200mmHg≤PaO2/FiO2≤300mmHg；中度：PEEP≥5cmH2O,P

6、aO2/FiO2)≤200mmHg；重度：PEEP≥5cmH2O,PaO2/Fi02≤100mmHg。③胸部影像学出现不能用胸腔积液、结节、肿块、肺叶塌陷解释的双侧浸润便，且重度ARDS吋至少累积3个象限。④肺水肿原因不能被心功能不全或液体过负荷完全解释。5例患者予以无创机械通气，17例行经口气管插管接呼吸机辅助通气。1.2治疗方法1.2.1常规治疗所有患者应尽早建立中心静脉通路以及有创血压监测，早期充足液体复苏，保证全身组织灌注及氧输送。同时予以SPA常规治疗［3］,禁饮食、胃肠减压。选用大剂量广谱抗生素；制酸、抑酶、维持水

7、电解质酸碱平衡；生人黄液灌肠通便。无创机械通气运用S/T模式，有创机械通气运用SIMV模式Vt4.2-7.4Kg/LPEEP4-8cmH20PS10-15cmH2O控制Plat低于30cmH2OFi0250・60%。根据动脉血PO2PO2/FiO2、监测血管外肺水指数(EVLWI)胸片或胸部CT影像学改变逐步调节呼吸机参数至撤离呼吸机。1.2.2血液净化治疗均选择连续静脉■静脉血液滤过(CVVH)方法，颈内或股静脉留置血滤双腔管，使用Sweden公司生产的Prismaflex,滤器为AN69膜，置换液配方南京军区总医院配方，置换液流量2000-

8、2500ml/h,血流量100-250ml/h采取前稀释+后稀释，采取普通肝素或低分子肝素钙局部抗凝，有明显岀血倾向者，运用无肝素血液净化，每30・6