凝血机制异常病人的麻醉

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1、青岛市中心（肿瘤）医院凝血机制异常病人的麻醉指南【概述】1.围手术期出凝血功能的监测（1）出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。②广泛性出血。③出血反复发作和出血持续吋I'可较长。④围手术期无法解释的顽固性出血。⑤一般的止血药物治疗效果较差。⑥病人有出血史或家族性出血史。（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时I'可（BT）、部分凝血活酶时I'可（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）、D■二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P试验）等。（3）血栓弹力图（TEG）：传统的岀凝血功能实验室

2、检测项冃只是以发现血凝块为冃标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。而TEG则能动态连续评估血小板（PLT）和凝血级联反应相互作用，以及血液屮其他细胞成分（如红细胞、白细胞）对血浆因子活性的影响，全血分析血液凝固与纤溶的整个过程。临床上TEG主要用于①监测PLT功能；②测定纤维蛋白溶解活性；③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、DIC诊断。（4）Sonoclot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓

3、形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。曲线可反映初期凝血形成时间（ACT）、纤维蛋白形成速率（凝血速率，正常值15~45U/min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，正常m<30min）oSonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。2.危险程度的评估（1）PLT异常：任何手术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。总的认为①PLT>70X107L且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小；②PLT>50X109/

4、L者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到（50~70）X107L以上；③PLT<50X107L者有可能会发生创面渗血难止；④PLT<30X109/L或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征彖，手术创口广泛渗血；⑤PLT<20X109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT提高到70X10VL以上，即可实施各种手术。原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其他外科手术前，也应做好充分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关（如阿司匹林），

5、有时PLT功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。血管性假血友病（vWD）实际上并不是PLT缺乏或功能缺陷，而是因为血浆中缺乏抗血管性血友病因子（vWF）0防治vWD病人出血无须输注PLT,通常给予新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀物或去氨加压素即可提升训F。要求手术前血浆FVID激活物（FVIII:C）水平达到20%~25%,特殊情况时（伴感染或存在抗FVII1抗体）则须达到60%~80%。（2）遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存

6、在，以及术屮止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60%o（3）肝脏疾病：是获得性凝血因子（维生素K依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出凝血异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。非手术吋出血的发生率为15%~20%,创伤和手术时出血的严重性和发牛率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注新鲜冷冻血浆（FFP）纠正凝血因子缺乏，避免使用凝血酶原复合物,以防血栓形成。对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除或肝移植术时。应准备新鲜血或FFP,同时补充维生索K或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤

7、溶药如氨基己酸（EACA）抑肽酶等。（4）D1C：围手术期并发D1C者，手术创面严重渗血，伴有身体其他部位广泛出血的发生率高达90%,血压降低或休克的发生率约为74%。（5）血友病：当某一凝血因子（FV1I1或FIX）的血浆浓度低于正常值30%时，APTT将会延FV11I严重缺乏时，约15%患者可在血浆屮发现FWI抑制物。当FVHI水平低于正常活性的1%时，往往会表现出自发性出血。本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在FVDI抑制物时，严禁常规手术。必须进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病A须用新

8、鲜血液和（或）新鲜血浆，血友病B可用库血和（或）FFPo注意①血友病A首选抗血友病球蛋白制剂（AHG,FVUI浓缩物）或冷沉淀（含FV11I复合物）物；②血友病B首选含FII、FV11、FIX、FX的凝血酶原复合物（PCC）或FFP；③vWD首选冷沉淀物、全血或血浆。在计算机使用剂量和输注方法时，要考虑凝血因子的半衰期。为防止围术