腹腔镜右半肝切除联合胆道探查取石t管引流治疗肝内外胆管结石1例报告

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1、腹腔镜右半肝切除联合胆道探查取石T管引流治疗肝内外胆管结石1例报告崔龙久叶研硕冉荣征范明明尤天庚谭蔚锋第二军医大学东方肝胆外科医院腔镜外科吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科关键词：胆管结石;腹腔镜右半肝切除;胆管入路;入肝血流控制;作者简介：崔龙久，硕士，主治医师.E-mail:longjiu2006@126.com作者简介：谭蔚锋，Tel:021-81887641,E-mail:TWF1231@163.comLaparoscopicrighthepatectomycombinedwithcommonbileduetexplorationandTtubedrainageintreat

2、mentofintrahepaticandextrahepaticbileduetstones:acasereportCUILong-jiuYEYan-shuoRANRong-zhengFANMing-mingYOUTian-gengTANWei-fengDepartmentofLaparoscopicSurgery,EosternHepatobilliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity;DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,China-TapanUnionHosp

3、it込JilinUniversity;Keyword：bileductstones;laparoscopicrighthepatectomy;biliaryductguideapproaching;inflowcontrol;1•病例资料患者女性，21岁，因内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）术后5个月、右上腹反复疼痛1个月入院。体格检查:皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张;右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，腹部叩诊鼓

4、音，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约3、4次/min。磁共振朕胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP）提示：右肝内胆管扩张伴结石，胆总管多发结石（图1A）。肝脏增强CT示:沿右肝管走行区片状稍低密度影，增强后轻度持续强化，延迟期呈等密度。右肝内胆管扩张，胆管内未见异常密度影（图1B）。其余各项实验室检查未见明显异常。结合病史、查体及辅助检查，诊断为肝内外胆管结石、胆管炎、ERCP术后，计划行腹腔镜右半肝切除+胆道探查取石+T管引流术。完善术前准备后行手术治疗，术中探查证实右半肝萎缩，局部肝表面F1陷，左半肝代偿

5、性增大，决定按计划手术。常规顺行切除胆•囊。提起胆•囊管残端，沿胆.总管左侧向上分离并解剖肝门区，在肝门区肝总管左侧于肝固有动脉分叉处寻及肝右动脉（图2A）,用IIem-0-Lok夹结扎切断肝右动脉;于肝总管右侧寻及门静脉右支（图2B）,结扎后切断。解剖第二肝门，显露肝右静脉;游离切断右三角韧带及肝肾韧带，注意保护右肾上腺;分离切断右冠状韧带至肝右静脉;沿下腔静脉自下而上逐步分离，结扎所遇肝短血管。沿肝表面缺血线用电刀标记预切除线，超声刀切开肝被膜及浅层肝实质，逐步向肝脏内分离。结扎所遇管道系统,于右肝管狭窄远端用腔镜下切割闭合器切断右肝管;用腔镜下切割闭合器切断肝右静脉，将右半

6、肝完整切除。于胆总管前壁纵行切开，见黄色结石随胆汁流出（图2C）,取出胆总管内黄色结石数枚，冲洗胆总管，留置T管引流及腹腔引流,结束手术。切除标本（图2D）送病理检查。患者术后症状缓解，切口恢复良好（图3A）,术后第5天带T管岀院。病理诊断:肝右叶肝内胆管结石，慢性胆管炎，伴屮度管周腺体增生及低级别上皮内瘤变，慢性胆囊炎。术后1个月行T管造影证实无结石，遂拔除T管（图3B）。术后随访6个月无腹痛、发热等不适，肝功能基木正常。2讨论胆管结石是我国常见的胆道系统疾病之一，分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，亦有患者同时合并上述两种情况。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，通过腹腔镜肝切除治

7、愈的肝内胆管结石患者逐年增加，腹腔镜肝切除手术亦被证明是安全可行的术式［1-2］o2013年腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识指出，出现病变肝段肝管狭窄、扩张，肝段萎缩、纤维化、慢性脓肿等可行腹腔镜肝切除术［3］。尽管符合适应证的肝内胆管结石患者接受腹腔镜手术逐年增多，但相关文献中半肝切除手术的报道仍以左半肝切除为主，腹腔镜右半肝切除报道较少［4］。在本病例屮，术前CT及MRCP提示右侧肝内胆管结石伴扩张，肝右叶萎缩,左叶代偿性增大，同时存在肝外胆管结石，因此在腹腔镜切除右半肝的同