腹腔镜－内镜胆总管取石术的临床研究

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1、腹腔镜一内镜胆总管取石术的临床研究倪志强张文兴(湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙410007)【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)27-0425-02【摘要】目的探讨腹腔镜胆总管取石术的疗效。方法回顾分析2010年9月到2012年5月我院为65例患者行LCBDE的临床资料。术中联合应用胆道镜、腹腔镜胆道取石钳，激光碎石仪。结果65例顺利完成LCBDE,12例经激光碎石后取出，8例为肝内胆管结石，65例均放置T管引流。结论腹腔镜胆•总管探查术创伤小，安全有效，恢复快，联合应用胆

2、道镜激光碎石仪取石较彻底减少了结石的残留率。【关键词】胆管结石胆总管取石术腹腔镜病例报告目前中国胆总管结石的发病率是0.8-1.4%,有些地方达2%以上，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆总管取石术(LaparoscopiccommonbileductexplorationLCBDE)正在被广大医务工作者接受，2010年9月——2012年5月我院经腹腔镜治疗胆总管结石65例，疗效满意，现报道如下：1资料与方法1.1临床资料木组65例中男40例，女25例，年龄25・72岁，平均年龄49.6岁，病史2个月至32年，术前行B超、CT或

3、MRCP诊断为胆囊结石合并胆管结石41例，单纯胆管结石24例，伴肝内胆管结石8例，并发胰腺炎6例。1.2手术方法均采用全麻+气管插管，术前留置胃管和导尿管，取仰卧位，头高脚低左倾15度，先于脐孔处造气腹，置入10mmtrocar,,在腹腔镜引导下分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线肋缘下4cm处分别穿刺入10mmtrocar、5mmtrocar八5mmtrocar,先探查胆囊三角，显露胆囊、胆囊动脉、胆囊管、胆总管。予钛夹夹闭胆囊动脉，可吸收夹夹闭胆囊管后切除胆囊。用细穿刺针穿刺确认胆总管，于胆总管前壁纵行作长约1.5

4、cm切口，用胆道取石钳取出胆管切口附近结石，于剑突下trocar置入胆•道镜用取石网囊取出靠近肝内胆管、胆总管下端的结石。对于肝内胆管结石直径超过3mm的结石采用激光粉碎后取出。取石完后用导尿管反复冲洗胆管，再用胆道镜检查肝内外胆管,确认胆总管开口通畅，胆总管放置18-22号T管，自右肋缘下锁骨中线切口引出并固定，注水检查无渗漏，右肝下放置硅胶管，自右上腹戳孔引出，术后6周行胆道镜检查，无异常后拔出T管。2结果本组65例手术均获成功，无1例中转开腹。取出结石1—12枚，直径0.2—1.2cm,最大的铸形结石2.8cm,经激光碎石

5、后取岀，65例术均应用胆道镜检查，28例使用取石网篮取石，12例使用钱:激光碎石后取石。手术吋间为70-200分钟，平均110分钟，住院7—15天，术后2例发生胆漏，4—6天后胆漏自行停止。术后随访3—12月，均无黄疸及胆总管结石复发。3讨论3.1LCBDE的优点，随着内镜技术水平的不断提高，LCBDE在国内大中型医院逐步开展，国内以胡三元教授于1992年最早开展此术式⑴，黄志强院士早就提出：21世纪外科发展的趋势是微创。与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除术相比，LCBDE具有以下优点：(1)LCBDE可在一次手术

6、中完成，降低了手术费用；(2)保留了oddi括约肌功能，避免了术后胆道逆行感染和诱发胆管癌的可能。(3)降低了远期并发症的发生率［2］。3.2LCBDE手术技巧：一般先行LC胆囊切除术，胆总管切开前准备好负压吸引器。充分暴露胆总管(commonbileductCBD),用穿刺针确认胆总管，穿刺胆总管时最好不要抽过多胆汁，避免胆总管塌陷后前壁显露不清。切开CBD管壁前，电凝CBD前壁浆膜层血管，避免切开CBD胆管壁岀血，再用电针纵行切开胆总管前壁长约1.5cm,吸引器吸尽胆汁，直视下取出胆总管内直径小于1.5cm和肝内胆管内直径小

7、于0.3cm结石。对于胆总管内铸型结石和肝内胆管内直径大于0.3cm的结石采用放激光碎石后用取石网篮取岀。取石完后再次用胆道镜检查确认无结石，放置T管引流，注意T管引出吋尽量不弯曲，有利于术后胆道镜复查吋手术操作。3.3LCBDE术胆总管切口一期缝合。胆总管切开取石术胆管切口是否--期缝合目前尚存在争议。胆总管探查术后肝内胆管的结石排入胆总管内或十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛等原因导致胆管内高压形成胆漏。预防胆漏目前大都还是采用放置T管。放置T管引流胆汁可发生电解质及酸碱紊乱，可口服胆盐解决。如果术前需行ERCP放置鼻胆管

8、引流胆汁，并将鼻胆管保留至术后1周或更长，一期缝合胆管切口，发生胆漏的几率就很低了，虽给患者带来了生活不便，但术后比较安全。田明国［3］等研制了一种可于术后2周自行脱落的胆道支架，将长12cm的导管一端制成猪尾巴形（十二指肠段），另一端（胆管段）缚以快吸收线缝合