探索临床路径在医保单病种付费方式中的作用

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1、探索临床路径在医保单病种付费方式中的作用杨敏凌传江（新疆阿克苏地区第一人民医院医保办医务部843000）【摘要】目的通过对己开展临床路径的单病种医疗费用进行比较分析，进一步了解临床路径对医保单病付费的作用。方法对老年白内障、子宫肌瘤、卵巢囊肿、单纯剖宫产及腹股沟斜疝的医疗费用与医保定额费用进行比较分析，进一步了解影响医疗费用的有效因素，有效控制住院费用。结果开展临床路径是实施医保单病种付费的基础。【关键词】临床路径单病种付费医保定额影响因素【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-

2、1752（2013）29-0043-02近年来，地方社保经办机构要求定点医疗机构实行“总额预算、按月结算、弹性决算”和“疑难杂症据实付费、部分疾病单病种付费”相结合的复合式结算办法，其中，“单病种付费”的病种和费用标准经办机构和医疗机构还在协商中。我院在与社保经办机构未签订正式结算协议前，选中老年白内障、子宫肌瘤、卵巢囊肿、单纯剖宫产及腹股沟斜疝五种入临床路径病例数前五的病种在院内试运行，以测算五种单病种在保障医疗安全前提下的合理收费。一、对象与方法1.1医院医务部根据卫牛部制订的《病种质量控制标准

3、》[1],汇集有经验和资质的各专业专家共同制订适合我院标准的临床路径，与医院医保物价部门依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种、该路径的最高收费额度。对该病种、该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目，测算其固定成木和不同服务量条件下的变动成木总额。在此基础上确定对该病种、该临床路径的最低支付定额。1.2由医院医保管理办公室（简称医保办）从我院HIS系统中临床路径软件中抽取2012年1月42月起，依照临床路径诊治的老年白内障、子宫肌瘤摘除术、卵巢良

4、性肿瘤手术及单纯剖宫产、腹股沟斜疝，共1066份病历进行费用分析，并按费用构成药品费、检查费、化验费、手术、麻醉费及特殊材料5个项目进行归类，然后将所得数据输入计算机，用Excel软件进行处理分析。1.3医疗费用情况：根据数据测算出定额差，判断医院是否处于赔付状O二、结果表1五种病种运行情况病种病例数（例）平均住院费用（元）定额（元）定额差比（％）单纯剖宫产53248685000-3子宫肌瘤摘除术226987010000老年白内障1745281400032卵巢良性肿瘤手术8380688200■2腹股

5、沟斜疝513846350010见表lo数据统计显示，五个病种三个发生费用超出现医保办规定定额,且盈负参差不齐。其中，老年性白内障超出医保定额最高，例均超出1281元，定额差比为32%；腹股沟斜疝均次费用与医保定额趋于接近，超出医保定额340元，定额差比为10%。若按照医保单病种定额结算管理规定，超出定额部分由医院承担，依目前结算情况,在不考虑实际成本的情况下，医院则处于赔付状态。三、讨论与分析3.1费用分析见表2。从费用构成数据来看，手术、麻醉费用及特殊材料费用占费用的主要部分。其中子宫肌瘤手术、麻

6、醉费占总费用的45%,药品费为15%;卵巢囊肿手术、麻醉费用占总费用的43%,药品为3%;这两种病种大部分使用了腔镜手术，手术费用比另外三种病种稍高。老年性白内障的特殊材料费占总费用的46%,用药品费为4%。腹股沟斜疝的特殊材料费占总费用的27%,用药品费为4%。可见特殊材料费用是影响费用的主要因素。3.1.1特殊材料费从费用结构上看，比重明显过高，是超出定额的主要原因。由于医保政策的调整和人民群众生活水平的提高，参保人员的医疗需求也不再满足于基本医疗保险“低保障”的原则。在诊治过程中，患者或家属往

7、往会选择安全性高、疗效好、副作用小，但价格相对要贵的材料。由于材料的生产厂商繁多，规格型号复杂，同类产品不同品牌、同一品牌不同规格的高值耗材之间价格差别大。3.1.2临床路径的介入和抗菌素的严格管理，促进药物的合理应用。临床路径作为一种标准化的临床诊疗规范，其用药方案的制订是由具有经验和资质的各专业专家共同协定，将药物利用研究、药物经济学研究等最新成果与循证医学相结合，并通过PDCA的循环过程，制订合理有效的用药方案，从一定程度上减少了不合理用药。3.2有效控制费用的途径3.2.1使用临床路径制订单

8、病种费用标准是保证单病种有效实施的长效办法通过进行临床路径的管理，医务人员的诊疗行为都有明确的吋间节点和内容，改变了以往基于临床医师个人经验和习惯的诊疗行为，减少随意性，基本杜绝不规范的医疗行为，增加用药和检查的合理性。在规定时间内有计划地完成医疗服务项目，住院时间和住院费用有明显的可控性，可以建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划[2],临床路径管理是控制医疗质量和医疗成本，进而控制医疗费用的有效手段［3］。基本能体现单病种费用标准的科学性、完整性和准确性，使单病