全面二孩开放高龄产妇面临的临床问题

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1、.....全面二孩开放高龄产妇面临的临床问题全面二胎开放高龄产妇面临的临床问题范建霞，杨帅（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院围产科，上海200030）1高龄产妇面临的临床问题1.1高龄产妇的心理问题高龄产妇因超过最佳生育年龄，普遍都会担心能否安全度过妊娠期及分娩期，担心胎儿及新生儿的健康。上述刺激往往成为一种心理应激源，这种刺激可通过神经体液等中介机制制约全身各系统及器官功能，直接影响高龄产妇的心理健康[1]。严重焦虑的孕妇常伴有妊娠剧吐，并可导致早产、流产等的发生。此外，抑郁症、焦虑症也是高龄孕妇围产期常见的并发

2、症。Wilson等[2]将与产后抑郁有关的产前心理和社会因素做系统综述，表明有可靠证据支持产前焦虑和产后抑郁的发生有较强联系。1.2父母高龄对子代的影响word格式.整理版.....据Roy等报道[3]，父母40岁后生育的子代其DNA上多存在与孤独和精神分裂症等有关的基因突变，97%的基因来自父方。男性睾丸细胞每16天分裂1次，每个细胞中的DNA复制产生新的个体，并制造新的精子。年龄大者复制能力减弱，易出现更多的基因突变，40岁以上男性携带致病的基因突变并将其遗传给子代的概率是20岁男性的2倍。国内外大量研究显示高龄父母的

3、子代易患精神分裂症[4-6]、双向障碍、孤独症和强迫症[7-9]。部分研究认为，父母高龄可能通过多基因遗传、自身免疫、病毒感染、围生期并发症以及孕妇精神等因素增加子代孤独症的发生风险[10]。1.3胎儿畸形高龄产妇胎儿染色体异常发病率随年龄的增长而增加[11]，以最常见的21-三体综合征为例，30岁孕妇的发生率为2.6%，35岁孕妇的发病率上升至5.2%，40岁则上升至15.2%。除染色体异常所致的胎儿畸形外，高龄产妇发生其他先天畸形的危险性亦增加，如无脑儿、脑积水、心脏畸形等。高龄妊娠胎儿畸形发生率高的原因可能涉及以下几

4、个方面：①随年龄增长，妇女卵巢功能逐渐退化，卵子质量降低，易出现畸变；②随年龄增加，妇女卵细胞功能减退，其中纺锤丝最为明显，受精卵分裂过程中出现染色体异常分离及部分片段错配的可能性增加，染色体异常疾病的发生率增加[12-14]；③高龄产妇发生并发症的风险较高，如高血糖、高血压等不利因素可影响胎儿在宫内的发育。研究发现，合并糖尿病的孕妇生育畸形儿的概率是正常孕妇的3倍，出生先天性心脏病的概率可高达正常孕妇的6倍[15,16]。1.4妊娠期糖尿病年龄是妊娠期糖尿病的高危因素[17-19]，高龄孕妇妊娠期糖尿病发生率显著高于适龄

5、孕妇。研究显示35岁以上孕妇妊娠期糖尿病的发生率是25岁以下者的5.5倍[17]。目前，关于年龄对妊娠期糖尿病发病率影响的研究众多，但发病机制仍不明确，可能的影响因素有：①随着年龄增加，胰岛素受体功能降低，识别并结合胰岛素的能力下降；word格式.整理版.....②血管顺应性降低，胰腺血供不足，细胞数量减少；③高龄孕妇更易发生肥胖，靶细胞内储存的脂肪过多，刺激胰岛β细胞使胰岛素的分泌增多，引起高胰岛素血症，又通过反馈调节使靶细胞对胰岛素的敏感性降低，葡萄糖转化减慢。持续的高血糖使胰岛β细胞负荷增加，严重时可致细胞衰竭，胰岛

6、素分泌反而减少，使血糖进一步升高[20]。1.5孕妇高龄与其他并发症及并发症的关系①流产：Sebud等[21]发现40岁以上孕妇流产率明显上升。Spandorfe等[22]则证实高龄产妇发生自然流产的主要原因是染色体的非整倍体改变。②双胎及多胎：发生率随孕妇年龄增长而增加，35～39岁达到高峰，以后逐渐下降。孕前应用口服避孕药及促排卵药物均是造成双胎或多胎的原因。③前置胎盘：孕妇年龄是前置胎盘发生的独立危险因素。随着年龄的增长，子宫肌层动脉血管正常平滑肌纤维逐渐被胶原纤维所代替，血管硬化随年龄增长而显著增加，血管病变限制管

7、腔的扩张，因而限制了胎盘血流，这一改变导致蜕膜血管化形成过程受损，从而导致前置胎盘的发生。④妊娠期高血压疾病[23,24]：可能是由于随着年龄增长，子宫肌层动脉血管硬化，胎盘局部缺血；也可能与内皮功能受损有关，孕妇年龄越大，其内皮功能损伤越严重。⑤word格式.整理版.....胎膜早破：高龄经产妇机体内常因缺乏微量元素如钙、铁、锌、铜而使胎膜张力下降，宫颈弹性降低，阴道自净功能下降易发生生殖道上行感染，进而更易导致胎膜早破的发生。⑥高龄产妇死胎、出生体重异常及早产的发生率均高于适龄产妇[25，26]。1.6剖宫产word格

8、式.整理版.....以往我国大多数妇女只生育1胎，由于剖宫产手术水平的提高，社会大众对剖宫产的认可，以及部分妇女难以忍受阴道分娩的疼痛等，使得剖宫产率一直居高不下。现因政策开放，但之前的剖宫产造成的瘢痕子宫使妇女再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连或胎盘植入的发生率也明显增加，且有发生子宫下段切口自发性破裂和前